摘要：下胫腓联合损伤为临床上常见的踝部损伤，多合并踝部其他损伤，较少单独发生，常发生在旋前—外旋和旋前—外展型踝关节骨折、脱位。结合病史、体格检查、影像学检查等可明确诊断。对于无骨折的单纯性下胫腓联合损伤，即下胫腓联合稳定，可采用保守治疗。对不稳定的下胫腓联合损伤需积极手术治疗，但选取何种内固定方法仍存在争议。本文回顾总结国内外近年来的文献，从下胫腓联合的解剖及生物力学、损伤的诊断与治疗等几方面进行了综述。 【关键词】下胫腓联合；损伤；诊治
下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构。临床上，下胫腓联合损伤约占踝关节部位损伤的1.0%～11.0%，多合并踝部其他损伤，较少单独发生。受伤后若不积极治疗，会造成踝关节的不稳定、长期疼痛及创伤性关节炎，严重影响踝关节功能。及时、正确的诊治，可显著减少其并发症的发生[1,2]。随着对运动医学和踝关节创伤的深入研究，在下胫腓联合损伤的诊治方面有了进一步的认识，现对近年相关的研究进展综述如下。
1 解剖及生物力学
下胫腓联合由胫腓骨远端、下胫腓联合韧带复合体及下胫腓骨远端骨间膜构成。下胫腓联合韧带复合体由下胫腓前韧带、后韧带、下胫腓联合骨间韧带和下胫腓横韧带4 组韧带构成，提供了下胫腓联合的内在稳定，维持着踝关节的稳定[3,4]。踝关节由跖屈位变到背伸位时，下胫腓骨分离约1.5 mm，胫骨远端在距骨面上发生5°～6°的内旋[5,6]。下胫腓关节是一种微动连接结构，随着踝关节的运动，其在X、Y、Z 轴3 个方向上发生平移和旋转复合运动，传递和调节胫腓骨的负重，维持踝关节的力学稳定，使踝穴既保持紧固又有一定的弹性和适应性[7]。有外国学者对尸体标本进行生物力学研究表明，在维持踝关节稳定的过程中，下胫腓联合前韧带占35.0%的稳定力，下胫腓后韧带浅层和深层共占42.0%的稳定力，骨间韧带提供约22.0%的稳定力。如果损伤其中任意两条韧带都会导致下胫腓联合结构明显不稳，若分别切断下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带，则会造成不同程度的下胫腓联合分离和胫骨旋转[8]。国内荣国威等[9]的研究认为，单纯的下胫腓联合韧带损伤不出现下胫腓联合分离。尽管各条韧带在对抗损伤时所发挥的作用不同，总体上，下胫腓联合韧带可维持踝关节在生理范围内活动，并对抗轴向、旋转和前后方向上的应力损伤。
2 诊断
2.1 查体
下胫腓联合损伤后，患肢局部出现疼痛、肿胀、活动障碍等表现，良好的查体有助于明确诊断。目前常用的临床试验有：足外旋试验、Cotton 试验、腓骨横移试验、腓骨挤压试验等。临床查体适于下胫腓联合分离损伤较轻的病例，对于软组织损伤严重或合并骨折的病例则不适宜应用，因为患者原有的疼痛会增加临床查体试验的假阳性率[10]。即使对于临床查体为阴性的患者仍需做影像学检查以明确排除下胫腓联合损伤。
2.2 影像学检查
影像学检查可明确诊断或排除下胫腓联合的损伤。X 线片是临床诊断下胫腓联合分离最常用的检查手段。常规X 线片检查需拍踝关节前后位、侧位和踝穴位片，需要时可加拍应力位片。靳安民等[11]通过对214 例踝部损伤、骨折患者及100 例正常踝关节的X 线片研究认为，如果下胫腓骨间隙和内踝与距骨之间的间隙大于5 mm 即可诊断为下胫腓联合损伤。Harper 等[12,13]研究发现，正常下胫腓间隙<6 mm，在前后位X 线片上，下胫腓骨重叠>6 mm，他们认为胫腓骨重叠影是诊断下胫腓联合损伤的可靠指标。鲁建作等[14]认为对于疑似患者，需在术中骨折复位、固定完成后，进行向外牵拉腓骨应力位检查，体会是否有过度活动;或拍应力位X 线片协助诊断。近年来，随着影像学的快速发展，CT 及MRI 均已广泛应用于下胫腓联合损伤的检查。Elgafy 等[15,16]研究发现，CT 三维重建技术相比X线片更容易、更可靠，在诊断1 mm 以内的下胫腓联合损伤分离时更具有敏感性。MRI 检查能更清晰地显示韧带损伤情况。
Oae 等[17]研究认为MRI 对下胫腓前韧带损伤的敏感性达100.0%，特异性为93.0%。MRI 虽然能够较好的显示下胫腓联合韧带及周围软组织结构，但因费用昂贵，限制了其在临床上广泛应用[18]。
3 治疗
3.1 保守治疗
下胫腓联合损伤以复位和固定为治疗原则，修复受损的韧带，防止踝关节不稳及发生创伤性关节炎。对未造成踝关节明显不稳定的轻度损伤或无骨折的单纯性下胫腓联合损伤，可行对症保守治疗，如卧床休息、冷敷、避免负重、石膏夹板固定等。
3.2 手术治疗
3.2.1 钢针加管形石膏外固定
病人取仰卧位，在骨折断端远、近两侧各将一枚直径2.5mm 的克氏针横形穿过，露出皮肤。在大腿远端下面置一垫枕，使膝关节屈曲90°，通过C 型臂透视，骨折复位满意后，自胫骨结节至足趾行管形石膏固定。剪断克氏针并折弯露出端，将其包在石膏中，7～8 周后拆除石膏和钢针，指导患者进行功能锻炼[19,20]。
3.2.2 螺钉固定
下胫腓联合损伤的内固定方法较多，临床上较常用的方法是皮质骨螺钉横向固定受损的下胫腓联合。多数学者认为，下胫腓联合螺钉固定的理想位置为距离踝关节面2～4 cm 处，平行胫距关节面且垂直于胫骨，由后外向前内向前倾斜25°～30°植入。虽然对于下胫腓联合损伤螺钉固定的方法不尽相同，但是术后踝关节功能的恢复是否良好，主要取决于下胫腓联合损伤是否解剖复位[21,22]。
3.2.3 钮扣缝线固定
此固定为柔性固定，经下胫腓联合做通道，置入弹性固定材料，两端分别用纽扣挂在胫、腓骨表面的通道口。有尸体实验证实，纽扣缝线固定后作用稳定、持久，甚至可达螺钉内固定的作用效果[23,24]。有临床试验比较了纽扣缝线固定和螺钉固定对下胫腓联合损伤的治疗效果，研究表明纽扣缝线固定系统有使下胫腓微动存在，更符合人体生理特点，无金属过敏反应，无需常规取出等优点[25]。
3.2.4 下胫腓拉钩固定
下胫腓联合拉钩由腓骨钩、胫骨螺孔和一枚松质骨螺钉组成，可应用于无腓骨骨折或腓骨上段骨折合并下胫腓联合损伤、旋前外旋型踝关节骨折合并下胫腓联合损伤、Pilon 骨折合并下胫腓联合分离。下胫腓联合拉钩不损伤下胫腓联合结构，可以控制腓骨的内外运动，允许其上下、旋转运动，不仅保证了下胫腓关节活动的生物力学特征，而且能够最大限度的恢复踝关节的功能。同时，可配合石膏托外固定，早期即可行功能锻炼，患者恢复较快[26,27]。
复习结合踝关节骨折的朗格汉斯分型，主要是要用会贯通。
