【关键词】 颅脑损伤 护理体会
颅脑损伤是神经外科常见的急诊，病死率和致残率较高。重型颅脑损伤往往发病突然，病情危重多变，加上合并伤多，伤后昏迷时间长，因此伤后并发症发生率高。我科自2011年2月～2012年2月共收治重型颅脑损伤63例，现将护理体会总结如下。
1.临床资料
自2011年2月至2012年2月，收治了重型颅损伤病人63例，男39例，女24例，年龄11-76岁，其中重型脑挫裂伤28例，颅内血肿12例，硬膜外血肿10例，硬膜下血肿合并颅底骨骨折6例，脑干损伤7例。神志浅昏迷39例，深昏迷24例，住院天数平均为37天，痊愈42例，好转19例，死亡2例。
2.观察与护理
2.1 严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化
2.1.1意识状态：意识状态是脑损伤最易出现的变化之一，在观察中如出现：由昏迷状态转入躁动，如抓伤口、拔导尿管等动作，能遵嘱举手睁眼、伸舌等，均系病情好转；如果由躁动不安转入昏迷状态、对周围反应迟钝、强刺激可能唤醒，表示病情加重 [1]。
2.1.2瞳孔的观察：瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏度及两侧是否对称。一测瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，有可能为再出血引起的脑疝，应立即告知医生，给予脱水药物，做好抢救准备。如果双侧瞳孔散大固定，则病情危重，为临终状态。
2.1.3生命体征的观察：生命体征的观察具有重要的临床意义，护士应谨遵医嘱随时观察并做好记录。观察过程中发现异常，如出现呼吸和脉搏缓慢，而血压反而升高，说明是颅内压增高的表现。如：出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，护士应及时报告医生，给予对症处理。
2.2 呼吸道护理
重型颅脑损伤的患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和吞咽功能丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。护士应该：(1)对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，配合翻身扣背或放置口咽通气道，以利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸;(2)对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液粘稠者可配合雾化吸入及翻身扣背，必要时使用呼吸机辅助呼吸。做好气管切开护理工作，严格无菌技术及吸痰操作技术规程，保证患者舒适。
2.3 血肿清除手术后护理
颅内血肿手术清除后，护理的重点是观察有否继发出血的发生。要对患者的意识、瞳孔、生命体征严密观察。每0.5～1h测量一次，做好详细记录，对每一项目的变化都要高度警惕。要定时触摸减压窗的张力，如果张力高，说明颅内压比较高，要加强巡视，对症处理，必要时复查CT，以便及时发现再次出血。
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2.4 保持引流管通畅
引流管应固定在床头低于头部的位置，留有足够的长度。对躁动者加以制动，适当给予镇静剂，防止牵拉及误拔引流管。搬动病人、变换体位时，应有两名以上的护士共同完成，注意引流管的走行，操作完毕，确认管子无扭曲、受压、闭塞、脱落后，见引流状态完好，方可离去。
3 并发症的观察与护理
3.1 上消化道出血
表现为血压下降，脉搏细速，自气管导管或口腔吸出咖啡色痰液。抽吸胃管，有咖啡样液体流出，解柏油样便，大便潜血试验阳性。护理措施：严密观察意识、生命体征、血常规、排泄物的变化；积极治疗原发病，减轻疾病的恶化。由于实施肠内营养有利于维护肠屏障功能，减少肠源性全身感染，有利于免疫功能的调配[2]。伤后48-72小时，尽早作胃肠道内营养或药物治疗，鼻饲前回抽胃液观察有无咖啡样液体，及时发现及时处置；早期应用H2受体拮抗剂；病情观察中动态监测胃液pH值。若PH值﹤3.5，是出血的危险信号[3]。
3.2肺部感染
表现为发热、血氧饱和度在90％左右，呼吸频率快，26～30次／min，痰多，有痰鸣音。护理措施：严格按医嘱正确使用抗生素，维持血液内有效浓度，并观察其作用和效果；加强体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度的监测，发现异常及时报告医生；高热不退者，可以运用电冰毯物理降温，据报道，亚低温（28-35℃）能显著减轻脑水肿，促进神经功能恢复，有效控制颅内压。注意观察有无寒战症状的发生。严格无菌观念和操作，做各项治疗时应预先做好准备，尽量将检查、治疗安排在一起，减少污染机会；做好呼吸道管理，按时吸痰翻身叩背，保持呼吸道通畅；保持室内相对湿度50％～60％，温度18～22℃，湿式清扫，每日室内空气消毒1次。
3.3 气管套管堵塞
由于患者病程长，气管切开长达两个月，8号气管套管堵塞。表现为呼吸困难，雾化吸入和生理盐水冲洗气道效果差，更换气管导管后症状消失。护理措施：加强气道湿化，稀释痰液。在护理中对开放气道并吸氧的患者采用持续微量泵滴入湿化，用生理盐水200ml+盐酸氨溴索(沐舒坦)4mg，以6ml／h的速度泵入。对机械通气患者用电热恒温湿化装置，及时添加灭菌用水，维持温度32～35℃，使吸入的气体得以充分湿化，以达到稀释痰液的目的。掌握吸痰时机，如出现痰鸣音或呼吸机气道峰压升高报警、血氧饱和度突然降低，提示有痰，立即给予吸痰。
4.康复期的护理
术后病情稳定的情况下，开始进行瘫痪肢体的被动屈伸运动和肌肉按摩，将瘫痪肢体置于功能位置，预防关节孪缩、肌肉萎缩、肌力低下等废用综合征。恢复期即病情达到2周以后，生命体征平稳可加大康复训练的力度。主要包括语言、吞咽、肢体功能、平衡功能训练。要在康复师的指导下，根据患者的自身情况制定康复计划，训练过程中应循序渐进，鼓励患者的微小进步，充分调动患者的积极性，从而达到最佳的康复效果。
5.护理体会
在护理过程中，护士要有高度的责任心，熟练掌握本病的特点并做好充分的术前准备，加强基础护理，术后耐心、细致的观察患者的病情变化，严格无菌操作，及时发现问题，及时汇报，及时处理，对手术成功及预后起着很大的作用。
参 考 文 献
[1] 顾沛.外科护理学（二）[M].上海：上海科学技术出版社，2001.195.
[2] 李宁，于健春.临床肠内营养及置管新进展[M].4.北京：中华医学电子音像出版社，2009:04.
[3] 繆建平.重型颅脑损伤患者常见并发症的监测与护理[J].中华护理杂志，2003,38（6）：436 .
