【接诊情景】

周某，男，42岁。2016年11月12日初诊。

主诉：心慌2月余，加重伴双下肢酸沉不适半月余。

病史概述：患者曾出现过心慌，持续2个多月，经治疗后痊愈。

今年9月份因疲劳过度而又出现心慌，并伴双下肢酸沉不适，去某医院诊为“心律失常（频发室性早搏）、不安腿综合征”。

口服西药治疗后，心慌次数有所减少，但总感觉还有比较明显的心前区难受不适等症状，双下肢酸沉不适无明显好转，遂来国医堂求治。素嗜烟。无高血压病史。

刻诊：反复发作心慌，每小时都发作多次，心前区难受不适，颈部冰凉，头昏蒙，口不苦，夜半12点左右口渴欲饮温水（非热水），心烦易发脾气，两侧胸胁胀痛，腰酸痛。

夜间双侧大腿至膝盖内有痒感（不在表皮）和酸沉不舒，伸屈都不适。

纳差，口黏无味，眠差，正常出汗，无恶寒发热，面赤，下眼睑赤红，二便可。

舌暗胖大，边有齿痕，舌下瘀斑，苔薄白腻中有裂纹。

脉促，左寸关弦尺不足，右脉弦，尺沉有力。

六经辨证：少阴太阴少阳阳明合病，属厥阴。

病机：上焦郁热，中焦胃虚，下焦饮逆，卫表湿滞，精神不交。

核心病机：胃虚不制而水饮上逆。

治法：调和三焦气机，清热解表，祛湿通痹，交通精神。

方药：柴胡龙骨牡蛎汤加川芎。

【处方】

柴胡24g，黄芩10g，生晒参10g，姜半夏15g，桂枝10g，生磁石30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，茯苓15g，川芎10g，大枣15g（切开），生姜15g（切片）。

15剂，每日1剂，水煎分2次温服。

【辨析思路与答疑解惑】

〔老师〕这位患者的脉症基本上搜集全了，我们看看如何辨证吧。

颈部冰凉感，双侧大腿至膝盖内有痒感伴酸沉不舒，腰酸痛，苔薄白，脉沉弦，可以辨为少阴病，上焦颈项部表寒，下焦腰膝部湿痹。

眠差，舌暗，舌下瘀斑，为少阴伤营，阳不入阴。

夜半12点左右口渴，定时发病，去年、今年都是9月份发病，两胸胁部胀痛，易发脾气，脉促、弦，可辨为少阳枢机不利，休作有时，气机郁滞。

心慌，心前区难受不适，两胸胁部胀痛，头昏蒙，舌胖大边有齿痕，苔白腻，脉左寸关弦尺不足，右弦尺沉，为太阴病，水饮随浊气上逆。

纳差，口黏无味，舌胖大边有齿痕，苔白腻，脉关弦，辨为太阴胃虚停饮。

口渴欲饮温水，注意这个细节，现在是11月份，渴了应当饮热水，但渴饮温水就说明有内热，心烦，面赤，下眼睑赤红，舌苔中有裂纹。脉数，素嗜烟，辨为气郁化热，阳明热扰上焦，热伤津液。

从上述脉证可以辨为少阴太阴少阳阳明合病，属厥阴。

病机为上焦郁热，中焦胃虚，下焦饮逆，卫表湿滞，精神不交。

核心病机为胃虚不制而水饮上逆。

治法是调和三焦气机，清热解表，祛湿通痹，交通精神。主方用柴胡龙骨牡蛎汤。

〔学生A〕老师，为什么要用柴胡龙骨牡蛎汤？

〔老师〕该案是三焦气机失畅并以心慌为主诉来诊的。

临床上每见到以心慌为所急所苦的症状表现来看病的，首先要考虑到胃虚水饮上逆这个病机。

因为自古医家总结痰饮有八大证：咳、喘、悸、眩、呕、满、肿、痛。说明水饮导致的病多见。

这位患者以心慌为主诉，但还伴有颈、腰、下肢的表证，以及两胸胁部胀痛等症，寒热错杂，虚实夹杂。

这些证候的出现都与水饮上逆有关，这就涉及到了胃虚，胃虚会生饮停饮，胃虚不制，下焦浊气还会夹浊水上犯，水饮不仅上凌，其湿气还会痹滞于表而产生一系列表的症状。

这时选用柴胡加龙骨牡蛎汤是正对病机的。

《伤寒论》说：“伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

这个就说的是伤寒八九天，病传阳明，医者不考虑是否还有表证或少阳太阴等证夹杂，误以为只是病在阳明，用阳明里实证的药来猛泻。

结果导致表邪未除，阳明仍在而烦，病邪又入于少阳，还伤及了胃气，中不制下，下焦水气凌心而惊，里虚膀胱不能气化而少尿，大下伤津，津虚水盛，水湿痹滞于表而一身尽重不可转侧气，邪在少阳而胸满心烦。

柴胡加龙骨牡蛎汤方证病机为枢机不利，水热互结而上凌，水湿痹滞于表，神浮不敛。

从“一身尽重，不可转侧者”，可以推知柴胡加龙骨牡蛎汤能除湿通痹，辨治痹证、中风半身不遂，四肢倦重或麻木疼痛等症。

从患者一系列证候及舌脉来辨，除少阳主症外，还合并阳明少阴太阴等脉证，症状复杂，寒热并见，虚实夹杂，属于厥阴病。

所以主方就用柴胡加龙骨牡蛎汤调和三焦气机，清热解表，祛湿通痹，交通精神。

方中铅丹有毒，很多药房没有这味药，所以我临证用这个方子，偏于顽痰胶结时一般用礞石替代，偏于镇静镇惊纳气、风湿痹痛时一般用磁石替代。

《本经》说磁石：“味辛寒。主周痹风湿，肢节中痛，不可持物，洗洗酸消，除大热烦满及耳聋。”

《别录》说磁石：“养肾脏，强骨气，益精除烦，通关节，消痈肿鼠瘘，颈核喉痛，小儿惊痫，炼水饮之。亦令人有子。”

磁石质重性寒，人们大都认为其只能镇潜浮阳，摄纳肾气，镇惊安神。

但《本经》第一句话就说磁石能“主周痹风湿，肢节中痛，不可持物”，《别录》也说磁石“强骨气……通通关节”，说明磁石辛能开表散邪除水饮湿气。

这个除湿气，体现在《别录》所说“消痈肿鼠瘘”上，并通过摄纳肾气、养肾益精来强骨气，通关节。

患者有不安腿综合征的腰酸痛，双侧大腿酸沉不舒伸屈不适的症状，用磁石也能治疗。

《本经》说川芎“味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急，金创，妇人血闭无子”，不仅能走上彻下，活血行气，祛风止痛，还能温阳祛寒通痹，对于病机是阳虚水盛而津血亏损、不养筋脉的，正合药势。

按：15剂药服完，心慌明显减轻，不安腿基本消失。嘱休息3天后，原方去川芎继服15剂。

后与患者短信联系，病情已经基本稳定，正常上班。