莫以大小论肿瘤(1)——牛逼的外科医生的必备的解剖学九大层次
从一个医学生到住院医生到主刀医生,需要不停的蜕变,需要我们不停的提高自己的认识,不断的对所掌握的知识进行梳理和升华。
外科医生对解剖学的认识是伴随一生的,然而狭义上的解剖学只有系统解剖和局部解剖之说,然而从工作角度来说,仅仅这两个方面是不够的。
从浅到深,我们可以把解剖学分为九大方面。包括以下方面①大体解剖 ②局部解剖 ③相关大体解剖 ④立体解剖 ⑤感觉解剖 ⑥控制解剖⑦重建解剖 ⑧功能解剖 ⑨效果解剖。
在学生时期,我们学习的往往注重大体解剖(即系统解剖),是按照人体的器官系统(如运动系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、内分泌系统、循环系统、感觉器官和神经系统等),分别加以叙述的人体解剖学。比如消化道系统的解剖,从口、咽、食道、胃,十二指肠、小肠、结肠至直肠肛门,从其中了解每个器官的位置、形态、功能、以及每个器官的构成。
学习完成系统解剖尚不能完成临床工作,此时局部解剖是我们需要掌握得重点,比如以胃来说,我们要完成一个胃癌的手术,就需要了解胃的动脉解剖包括胃左、胃右、胃网膜右、胃网膜左、胃短、胃十二指肠、左膈下等等,同时要了解胃的相应静脉解剖;同时还需要了解胃的淋巴解剖,学习胃癌的相关淋巴结的位置和分布。
再以腹股沟疝为例,我们需要了解腹股沟斜疝的解剖,内环口、外环口的解剖学位置,疝环四个壁的组成,疝环内的精索、输精管的走行和位置,以及斜疝和直疝在解剖学上的鉴别要点。
一般来说,初入临床至刚开始做手术,很多医生都停留在这个层面上。然,仅仅了解这些能把手术做好吗?显然是不可能的。我们要完成一台胃癌的手术,No12的淋巴结是要清扫的,那么我们就需要了解这个淋巴结的范围是从哪儿到哪儿,和干动脉有什么关系?和胆管有什么关系?No10淋巴结的清扫需要我们了解脾脏动静脉的解剖,需要了解淋巴结的分布,需要了解脾门血管的粗细,分布。这就是相关的大体解剖。
那么在实际的手术当中我们更需要掌握立体解剖,在胃癌No12的淋巴结清扫中我们需要了解肝门三狗(胆囊动脉、胃右动脉、幽门上动脉),也需要了解肝门三虎(肝动脉、门静脉、胆总管),前三者是门户,打开后我们方可进一步清扫,后者是核心,其前前后后的关系,淋巴结分布的位置才是我们手术的要求。要清除一个淋巴结,我们需要了解怎么去清,周围都有什么东西。
立体解剖是归于认识层面,那么到底哪一个管道是什么呢,手术中怎么鉴别呢?这就需要感觉,也即触觉,肝动脉是韧的,有波动;门静脉薄如纸,摸之似乎没有摸到;胆总管是韧的,但是没有弹性,也没有波动。
食管下段处理时,迷走神经的前后干视觉上无法区别,此时触之即可发现弓弦样结构,挑起后切断之即可。
俗语,常在河边走,哪能不湿鞋,外科术中充满了变数,比如胃结肠静脉干出血在胃癌术中常见,那么一旦出血怎么办?需要控制,怎么控制呢,打开Kocher切口,中指将门脉顶起,用食指和拇指压迫即可轻松控制,缝合止血即可。
No8淋巴结清扫时经常会有出血怎么办?有的出血还很厉害,压迫即可,完成清扫,结扎完胃左动静脉后出血往往即可停止。此时可体现出短暂的控制和永久的控制方法。
一个器官切除完成了,怎么重建呢,比如全胃完成了,我们怎么重建呢?需要完成消化道的连续性,是空肠代胃呢还是空肠间置?是端端吻合呢还是端侧吻合?是手工吻合呢还是器械吻合?代胃的空肠需要多长呢,40cm好还是60cm好呢?重建的争论从来都是胃外科的热点之一。
对于一种重建来说,可能外形很好,但是功能不好,比如胃癌术后的反流问题,对许多病人的生活质量造成了很大的影响;再比如胆肠吻合,如功能不好,病人极有可能经常因胆道反流出现发热;再比如直肠癌的地位吻合,病人里急后重并不少见。此谓功能解剖。
那么什么是效果解剖呢?所有的手术也好,功能也好都恢复的很好,比如骨折复位,术后恢复很好,但是对线不好,断面错位,容易造成病人心理影响。再比如直肠癌术后排尿功能和性功能低下或丧失,虽然直肠癌手术做得很完美,但是效果不好,此谓效果解剖。
解剖学九大层次,从最基础至最高级层面的认识,贯穿于外科手术的全程,运用之妙,存乎一心。