莫以大小论肿瘤（1）——牛逼的外科医生的必备的解剖学九大层次

 从一个医学生到住院医生到主刀医生，需要不停的蜕变，需要我们不停的提高自己的认识，不断的对所掌握的知识进行梳理和升华。

     外科医生对解剖学的认识是伴随一生的，然而狭义上的解剖学只有系统解剖和局部解剖之说，然而从工作角度来说，仅仅这两个方面是不够的。

从浅到深，我们可以把解剖学分为九大方面。包括以下方面①大体解剖 ②局部解剖 ③相关大体解剖 ④立体解剖 ⑤感觉解剖 ⑥控制解剖⑦重建解剖 ⑧功能解剖 ⑨效果解剖。

    在学生时期，我们学习的往往注重大体解剖（即系统解剖），是按照人体的器官系统（如运动系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、内分泌系统、循环系统、感觉器官和神经系统等），分别加以叙述的人体解剖学。比如消化道系统的解剖，从口、咽、食道、胃，十二指肠、小肠、结肠至直肠肛门，从其中了解每个器官的位置、形态、功能、以及每个器官的构成。

学习完成系统解剖尚不能完成临床工作，此时局部解剖是我们需要掌握得重点，比如以胃来说，我们要完成一个胃癌的手术，就需要了解胃的动脉解剖包括胃左、胃右、胃网膜右、胃网膜左、胃短、胃十二指肠、左膈下等等，同时要了解胃的相应静脉解剖；同时还需要了解胃的淋巴解剖，学习胃癌的相关淋巴结的位置和分布。

再以腹股沟疝为例，我们需要了解腹股沟斜疝的解剖，内环口、外环口的解剖学位置，疝环四个壁的组成，疝环内的精索、输精管的走行和位置，以及斜疝和直疝在解剖学上的鉴别要点。

一般来说，初入临床至刚开始做手术，很多医生都停留在这个层面上。然，仅仅了解这些能把手术做好吗？显然是不可能的。我们要完成一台胃癌的手术，No12的淋巴结是要清扫的，那么我们就需要了解这个淋巴结的范围是从哪儿到哪儿，和干动脉有什么关系？和胆管有什么关系？No10淋巴结的清扫需要我们了解脾脏动静脉的解剖，需要了解淋巴结的分布，需要了解脾门血管的粗细，分布。这就是相关的大体解剖。

那么在实际的手术当中我们更需要掌握立体解剖，在胃癌No12的淋巴结清扫中我们需要了解肝门三狗（胆囊动脉、胃右动脉、幽门上动脉），也需要了解肝门三虎（肝动脉、门静脉、胆总管），前三者是门户，打开后我们方可进一步清扫，后者是核心，其前前后后的关系，淋巴结分布的位置才是我们手术的要求。要清除一个淋巴结，我们需要了解怎么去清，周围都有什么东西。

立体解剖是归于认识层面，那么到底哪一个管道是什么呢，手术中怎么鉴别呢？这就需要感觉，也即触觉，肝动脉是韧的，有波动；门静脉薄如纸，摸之似乎没有摸到；胆总管是韧的，但是没有弹性，也没有波动。

食管下段处理时，迷走神经的前后干视觉上无法区别，此时触之即可发现弓弦样结构，挑起后切断之即可。

     俗语，常在河边走，哪能不湿鞋，外科术中充满了变数，比如胃结肠静脉干出血在胃癌术中常见，那么一旦出血怎么办？需要控制，怎么控制呢，打开Kocher切口，中指将门脉顶起，用食指和拇指压迫即可轻松控制，缝合止血即可。

     No8淋巴结清扫时经常会有出血怎么办？有的出血还很厉害，压迫即可，完成清扫，结扎完胃左动静脉后出血往往即可停止。此时可体现出短暂的控制和永久的控制方法。

     一个器官切除完成了，怎么重建呢，比如全胃完成了，我们怎么重建呢？需要完成消化道的连续性，是空肠代胃呢还是空肠间置？是端端吻合呢还是端侧吻合？是手工吻合呢还是器械吻合？代胃的空肠需要多长呢，40cm好还是60cm好呢？重建的争论从来都是胃外科的热点之一。

对于一种重建来说，可能外形很好，但是功能不好，比如胃癌术后的反流问题，对许多病人的生活质量造成了很大的影响；再比如胆肠吻合，如功能不好，病人极有可能经常因胆道反流出现发热；再比如直肠癌的地位吻合，病人里急后重并不少见。此谓功能解剖。

那么什么是效果解剖呢？所有的手术也好，功能也好都恢复的很好，比如骨折复位，术后恢复很好，但是对线不好，断面错位，容易造成病人心理影响。再比如直肠癌术后排尿功能和性功能低下或丧失，虽然直肠癌手术做得很完美，但是效果不好，此谓效果解剖。

解剖学九大层次，从最基础至最高级层面的认识，贯穿于外科手术的全程，运用之妙，存乎一心。