前言
带状疱疹的发病很高，可能有很多人都得过，很大一部分人都会去皮肤科进行首诊。但有大约10%-20%的患者会发展为带状疱疹后遗神经痛，特别是老年人高发，这类疼痛的治疗很困难，最好的治疗其实是在带状疱疹发病的急性期就积极进行疼痛的治疗。这篇文章介绍已经发展为带状疱疹后遗神经痛后的一些知识。
文章中没有提到当其它治疗方法无效的时候，还可以考虑脊髓电刺激这种治疗方法。
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临床综合征
带状疱疹后遗神经痛是最难治疗的疼痛综合征之一。有10%左右的急性带状疱疹患者会发展为此问题。带状疱疹的患者一部分会发展为后遗神经痛，而另一部分患者却不会，其中的原因还不太清楚；但这种情况在老年人中更常见，而且在胸部神经分布区域和三叉神经分部区域的发生率较高。可以使得神经变得脆弱的疾病，例如糖尿病，也可以让病人更易发展为带状疱疹后遗神经痛。疼痛专家普遍认为对于急性带状疱疹的积极治疗可以帮助预防后遗神经痛的发生。
症状和体征
当急性带状疱疹造成的损伤愈合后，结痂会脱落，粉红色的伤疤会逐渐色素减退和萎缩。这片疱疹影响到的表皮区域常常会有痛觉超敏，有时也会出现感觉减退，极少情况下会有感觉缺失。大部分的患者的感觉异常和疼痛会随着皮肤损伤的愈合而消失。但在少量患者中，疼痛在损伤愈合后会一直持续。
带状疱疹后遗神经痛的疼痛是持续的迟钝性疼痛，可以在运动或者受累表皮区域的刺激时加剧（图1）。尖锐的、放电样的神经痛可以在持续的迟钝性疼痛上叠加出现。部分患者还会提到烧灼样的疼痛，让人联想到反射性交感神经营养不良。
检查
对于大部分患者，带状疱疹后遗神经痛的诊断是通过临床信息来确定。检查一般是用于评估其它并存的疾病，例如椎体压缩骨折，或者用于明确其它可能的导致免疫系统受损的疾病。这些检查包括基本的实验室检查、直肠检查、乳房X线检查、胶原血管病检查以及HIV病毒检查。皮肤活检可以在病史存在疑问的时候使用，帮助确认之前是否为带状疱疹感染。
鉴别诊断
对于所有带状疱疹后遗神经痛的患者，需要一个详细的初始评估，包括病史和体格检查，用来排除可以造成免疫系统损伤的隐匿性的或系统性疾病。评估可以在早期识别出可能导致并发症出现变化的临床情况，包括脊髓炎或者病毒播散。其它导致胸部脊神经分布区域疼痛的疾病包括胸椎神经根性病变和周围神经病变。胸腔内和腹腔内的紊乱也可以导致类似胸部带状疱疹后遗神经痛的症状。当疼痛区域位于三叉神经第一支的区域时，临床医生一定要排除眼、耳、鼻和喉以及颅内的疾病。
治疗
理想状态下，建议所有患者接受快速和积极的急性带状疱疹治疗，因为大部分疼痛专家都认为越早接受治疗，越能够阻止发展为后遗神经痛，特别是对于年龄大，伴有其他可能导致后遗神经痛危险因素的患者。当一些患者已经发展为带状疱疹后遗神经痛，推荐以下的治疗方法。
普通镇痛药物
抗惊厥的加巴喷丁是治疗带状疱疹后遗神经痛的一线药物。加巴喷丁的治疗应该在疾病早期就开始，这种药物可以和神经阻滞、阿片类镇痛药物、其他镇痛药物以及抗抑郁药物合用。加巴喷丁起始剂量为300mg睡前服用，然后以300mg的增量逐渐增加剂量，在副作用可以接受的情况下增加到直到3600mg/天的最大剂量（分两次服用）。
普瑞巴林是一种加巴喷丁合理的替换药物，能够更好的被部分患者接受。普瑞巴林起始剂量为50mg，一天三次，在副作用可以接受的情况下增加到100mg，一天三次。普瑞巴林主要通过肾脏代谢，所以肾功能有损伤的患者要适当减量。
卡马西平在神经阻滞和加巴喷丁都无效的严重神经痛患者中可以考虑使用。如果使用这种药物，需要严密监测肝功能，尤其是对于接受放化疗的患者。苯妥因钠是对于神经痛有好处的药物，但不能在可能患有淋巴瘤的患者身上使用，这种药物可以导致一种假性淋巴瘤样状态，难以和真的淋巴瘤相鉴别。
抗抑郁药物
抗抑郁药物是一种有用的辅助治疗药物。在短期内，这类药物可以显著缓解这类患者中常见的睡眠紊乱。而且抗抑郁药物在缓解神经炎性疼痛方面有一定效果，阿片类药物对这类疼痛治疗效果较差。在抗抑郁药物治疗数周后，可以起到改善情绪的作用。在服用抗抑郁药物期间要密切观察中枢神经系统的副作用。这类药物可以导致尿储留和便秘，有可能会和带状疱疹脊髓炎的症状相混淆。
神经阻滞
当药物治疗效果不佳时，使用局麻药物和类固醇类药物进行相关区域的硬膜外或交感神经阻滞是合理的进一步治疗方案。这种方法缓解疼痛的具体机制还不清楚，也许和疼痛脊髓水平的传输调节机制相关。一般来说，神经毁损性手术对这类疾病的治疗成功率不高，应该作为所有其他治疗方法失败后的最终治疗手段。
阿片类镇痛药
阿片类镇痛药在带状疱疹后遗神经痛的治疗中扮演的角色地位不高，有时候带来的害处要大于好处。对于强效、长效的阿片类药物要慎重考虑（例如口服的吗啡、美沙酮），效果可能不如进行交感神经阻滞。许多带状疱疹后遗神经痛的患者年龄较大，常合并多种多系统疾病，所以需要严密监测阿片类药物可能带来的各种副作用（例如意识模糊或者晕厥可能导致患者摔倒）。膳食纤维和氧化镁乳剂要和阿片类药物一起服用，用于避免便秘。
辅助治疗
在疼痛区域进行冰敷可以帮助部分病人缓解疼痛。热疗往往会加重患者的疼痛，也许是因为增加了小纤维的传导；总之，如果患者冷敷无效的情况下，可以进行尝试。经皮神经电刺激和震动疗法对于部分患者可能有效。所有以上这些疗法都风险较低，所以当病人不想接受交感神经阻滞或者不能忍受药物治疗的患者都值得进行尝试。局部的辣椒素治疗对于部分患者也有效果，但是会造成使用部位的灼烧感，因此限制了其应用。
并发症和危险
尽管带状疱疹后遗神经痛本身并没有其他特殊的并发症，但是这种持续性的疼痛会造成严重的后果。如果对于疼痛无法进行有效的治疗，疼痛以及相伴随的睡眠障碍和抑郁有可能会导致患者自杀。
临床经验
带状疱疹后遗神经痛的疼痛十分严重，所以要在带状疱疹急性期就积极有效的进行治疗。如果发展为带状疱疹后遗神经痛，一方面要治疗疼痛，同时也要关注患者的抑郁等情况。如果患者有严重抑郁，要进行住院治疗和防自杀保护。
