针对不同的病因及血流动力学，可以将休克分为：

1、低血容量性休克

2、心源性休克

3、血流分布性休克

低血容量性休克

根据生理改变分为两种情况：

1、绝对性容量减少：如大出血，大量的体液丢失，因体内液体及血容量的绝对减少为特点，治疗原则为：

（1）根据患者的容量状态及对液体治疗的反应性，补充有效循环量，晶体和胶体？，对于急性的血容量丢失，建议补充胶体及血液制品为主。

（2）适当的血管活性药的应用可以增加患者对液体治疗的反应性。

（3）根据血气分析结果制订适当的液体治疗方案。

（4）关注微循环灌注情况，对于容量已得到补充，而微循环灌注仍不好时，早期应用扩血管药。

（5)处理高乳酸血症。

  (6）大量输液时的肺保护，肺干燥与脱水。

（7) 预防肾衰、补充凝血物质预防DIC及MODS。

2、相对性容量减少：由于体液再分布引起的血容量不足，如肠梗阻、胰腺炎、肝硬化等引起的第三间隙液体增加而体液总量大致正常，这一类病人的血流动力学特点：多为恶异质病人，渗透压 的改变引起血管内液体外渗增多，潴留在第三间隙，而体液的总量正常或减少，治疗方案：

（1）以改善血管内胶体渗透压为主的液体治疗。Starling定律。

（2）以改善血管壁通透性为主的基础病的治疗。

  通过以上措施，拟达到体内液体再分布与平衡。

（3）其它对症处理措施

心源性休克

根据生理改变大致可分为心前性、心源性、后心源性（后负荷增加引起）。

  1、心前性：多由于肺及右心功能障碍引起前向血流减少，导致左心充盈不足，心排量减少，不能够满足组织需要，常见的有慢阻肺，肺栓塞、羊水栓塞、各种原因引起的肺动脉高压等，血流动力学特点为右心衰竭，左心正常或衰竭，周围循环阻力不变或降低或升高，肺循环阻力增高，肺动脉高压，血流淤积于肺、右心及静脉系统，不缺血而缺乏流动性，通气/血流比失调，致组织缺氧，代谢障碍。治疗：

  （1）降低右心后负荷，疏通为主，提高右心功能，增加前向血流              量：

  治疗肺部原发病、肺动脉高压等

  抗栓溶栓

  抗过敏，减少HPV的发生

（2）血管活性药的应用

      β受体激动剂为主的儿茶酚胺类药

      M2受体阻滞剂

      直接作用于心肌细胞的洋地黄类

    α受体阻滞剂

    磷酸二酯酶抑制剂米力农等。

  （3）液体治疗

  （4）其它对症处理

心源性休克

2、心源性：各种心肌本身原因引起的心肌收缩无力；严重贫血及血红蛋白结构异常引起的心肌收缩无力；先心病、心包疾病等引起的血流动力学改变等致心输出量异常，不能够满足机体的需要，CVP往往不能正确反映左心情况，通常需反复监测CO指导用药和判断疗效，放置漂浮导管能够更准确的了解心脏的前负荷和心排量。治疗的关键在于改善心脏泵功能：

  （1）准确判断病因，去除致病因素。如为血红蛋白异常引起的心肌氧供障碍，要及时输入红细胞，如血红蛋白结构异常（高铁血红蛋白症）及时给与还原剂（美兰）。

  （2）增加心肌收缩力，正性肌力药的应用，常用的有洋地黄类、儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂等。

（3）调整心脏的前后负荷，降低心肌氧耗。

      前负荷，避免容量不足或容量过荷，不足时左室做功达不到最佳状态，过荷时增加心肌氧耗。

      后负荷，对于后负荷过重患者适当的应用血管扩张药，常用的有硝基类和α受体阻滞剂等

（4）改善心肌灌注，根据不同情况溶栓、PTCA、瓣膜成形、缺损封堵、治疗心律失常等。

  （5）部分血流动力学改变的患者，病因为出现的右向左的分流增加，致未经氧合的静脉血大量进入动脉系统，动脉氧分压降低，不能够满足组织需要，心肌收缩力受损或正常，如法氏、房室缺等，，处理的要点以减少右向左分流为主，因病情而定。

  （6）一般治疗，同其它休克一样。

3、后心源性：主要由于左室后负荷突然升高引起的左心急性衰竭，常见于高血压危象、甲状腺危象、嗜铬细胞瘤危象，外源性液体超负荷、内源性液体快速进入循环（子宫收缩）等，治疗措施：

（1）及时治疗原发病。

（2）降低心脏后负荷，降低心肌氧耗，及时纠正心衰。常用药物：

    正性肌力药：有洋地黄类、儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂等。

    血管扩张药：硝基类和α受体阻滞剂

    降低心肌氧耗及治疗心律失常药等

  (3)一般治疗，同其它休克一样。

血流分布性休克

血流动力学特点：各种原因引起的外周循环阻力显著降低，血容量相对不足，血压下降，而心排量正常、下降或增加，常见于：

    感染性休克：部分出现高排低阻的“暖休克”，另一部分出现外周阻力增加的“冷休克”。

    过敏性及类过敏性休克：过敏物质的释放引起外周循环的低阻力，和支气管痉挛通气血流比失调诱发的肺循环的高阻力（HPV缺氧性肺血管收缩）

    中毒性休克：毒素（乳酸、胺类，肽类、肿瘤坏死因子等)或毒物引起外周血管扩张。肺水肿、SIRS 、 ALI及ARDS 等引起肺血管阻力增加，肺动脉压增高。

    中枢性或脊髓损伤引起的神经源性休克：破坏了交感神经对外周血管的控制，交感神经未梢儿茶酚胺释放减少，血管扩张。

肾上腺危象：由于儿茶酚胺分泌的急剧下降，外周血管扩张。

    心肺转机术后低血压休克：与肾上腺素能受体失活、电解质紊乱、肌松药等因素有关。

…血流分布性休克的处理措施：

  （1）治疗原发病

  （2）精准的血管活性药应用，如为过敏或类过敏反应，应第一时间应用肾上腺素。

  （3）容量治疗，如果患者出现肺部 并发症，在治疗的过程中应关注肺部疾病的同时处理。

  （4）一般治疗同其它休克。

休克治疗中常用的血管活性药：

1、洋地黄类：西地兰等 。

2、儿茶酚胺类， α受体、 β受体激动剂，多巴胺受体激动剂：肾上腺素，异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素，苯肾上腺素、多巴胺、麻黄碱等 。

3、磷酸二脂酶抑制剂：米力农，安力农等。

4、M2型受体阻滞剂：阿托品等

5、胰高血糖素

6、血管加压素

7、肾上腺素能受体阻滞剂： α受体、 β受体阻滞剂。

8、直接扩张血管平滑肌的药物：硝基类、镁制剂等 。