贺昊 医药经济报

      当下，在基本医疗服务尚未标准化之前，因为没有统一的，或者说必须遵照实施的诊疗规范，因而每个医院所提供的基本医疗服务千差万别，“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”中的“合理”都只能是纯粹依凭各个医院的自觉。而理性地说，这样的自觉，在不改变医院目前的发展逻辑、发展路径的前提下很难长期存在。为了“控费”而推诿病人、强制病人提前出院等非正常诊疗行为，恐将因“控费”的日渐严格愈演愈烈。

　　目前，无论是何种体制的医疗机构，其发展逻辑都是：病人数量的增加，或者病人诊疗费用增加，可以提高医疗机构的收入。循此逻辑，各类医疗机构的发展路径或者最常做的事有二：一是搞营销。很多医院不说搞营销，也没有营销部的设置，但会设诸如社会发展部等机构，其实质就是搞营销。其手段也很“高大上”，比如义诊、疾病普查、健康教育等，其目的除了体现医院的公益性特质、完成相关任务外，更为重要的，是为了掌握患者信息资料以及推广医院品牌，从而实现提升患者数量的目的。当然，目前被大力推而广之的“医联体”、“转诊”，在基层医疗服务能力没有得到实质性提升的前提下，看作是大医院扩大病人来源、增加患者数量的营销手段，可能更准确些。二是扩规模。新医改实施近6年，国家投入了大量的财政资金来解决“看病难”、“看病贵”，可问题并未得到实质性的解决，而医院却在这几年里修建了无数新楼，添置了更加高精尖的进口医疗设备，引入了许多价格高昂的进口器械及药品。这些举措最直接的目的是增加病人的诊疗费用。而行业管理部门的按照诊疗项目进行收费的医疗价格形成机制，也很好地服务了这种依靠提升医院医疗成本进而提高医疗服务价格，从而提高医院收入并扩大医院规模的螺旋式发展路径。

　　可以说，在基本医疗服务没有标准化之前，在医院发展逻辑不做根本性改变，医院发展仍旧靠营销和规模这种路径的话，“合理”控费根本无法落到实处。

　　其实，医保控费本身就在倡导一种新的发展逻辑，如果将上述发展逻辑定位为外延式发展逻辑，依靠资源的大量输入形成粗放式发展路径的话，那么，医保控费所希望的医院发展逻辑应该是内涵式的发展逻辑，即在资源投入有限或增量有限的情况下，依靠医院自身服务效率的提高形成集约式的发展路径。

　　当然，就医院自身的能力来言，完全独立自主地提高自身的服务效率，国内目前绝大多数的医院都无法完成。比如，契合医院自身实际的临床路径、诊疗规范，尤其是基层医疗机构的适宜医疗技术的总结、提炼形成诊疗规范和具体应用时的培训、带教等，都需要行业管理部门动用行政资源和权力以安排、调配，形成有针对性的帮助扶持，为医院尤其是基层、社会资本办等一些能力薄弱的医疗机构变革发展逻辑、转变发展路径提供初始的启动能力。

　　在基本医疗服务的价格形成机制上，行业管理部门也要彻底改变以医疗项目为计价基础的模式，尽快推行适合国情的DRGS或单病种限价，激发医疗机构内生效率的需求和动力。

　　当然，行业管理部门也应放弃以评定医院等级这样的官僚化管理方式，向资格管理、功能与区域管理、重视日常管理等更加及时有效的管理方式转变。医院评级已是医院盲目追求医院硬件规模进而催生前述病态发展逻辑及发展路径的祸源，必须予以摒弃。医院要成为基本医疗服务机构并被社会医保所覆盖，就必须具备相应的资格，而此资格的取得更多的是医疗服务质量与效率的衡量，并不在于有多大的规模和多高级的仪器设备。具备资格的医院的差别仅在功能上，比如以普通病、常见病、多发病为主要服务范围的基层或社区医疗机构和以疑难杂症及手术、急诊、住院为服务范围的综合医疗机构或区域医疗中心。行业管理部门对日常发生的医患纠纷、患者投诉等要及时做出反应，相关管理行为和措施也要及时公开透明，辅之以医院资格管理，切实提升行业管理水平。

　　总之，“医保合理控费”仅仅是医疗行业管理以及发展开始变革的引子，要让“合理”控费切实有效，医疗机构转变发展逻辑已经成为必须。