医生应该24小时轮班工作吗？

应该？

医生是否应24小时轮班工作？这个问题需考虑以下几个方面：这种方式是否对患者有害？是否对实习医生有害？如果实习医生在培训结束后的工作中被要求24小时照护患者，是否实习阶段类似的经历对他们有益？

近期美国研究生医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）修改了他们认证住院医师和临床培训项目的要求，在这个背景下，24小时轮班制被重新提出1。尽管很多改变将改善临床学习条件，从而提高患者安全和医生身心健康水平，但最受关注的改变却是将第一年住院医生的轮班时间从16小时延长到24小时。

ACGME于2003年就规定了住院医生每周值班时间不超过80小时，允许24小时轮班制（负责转诊患者有附加时间），但对住院实习医生的规定则不同，2011年开始实行16小时工作时限的规定2。ACGME对住院医师工作时长和学习环境的研究文献进行了全面综述，发现对于患者安全的影响尚无定论，并且在2011年的规定标准下，住院医生学习和工作时间缩短导致了工作负荷压力加大，并且他们的应激压力和潜在的倦怠风险增加3,4,5,6。

对于这些不确定性，美国外科医师学院、ACGME和美国外科委员会联合资助了一项试验——外科实习医生值班时长要求的灵活性（FIRST试验）。这是一项前瞻性"非劣效"研究，比较了限定16小时工作时限和灵活值班（每个轮班最长可达24小时）的差别7。该研究应用了美国外科医师学院国家外科质量改进计划中138 691例患者的数据，发现较少限制值班时长的策略（24小时轮班制）并不增加30天病死率和严重并发症的发生风险（9.1%比9.0%）。该证据是目前支持24小时轮班不影响手术患者转归的最佳证据。

对实习生的影响

24小时轮班制对实习生的影响尚不明确。实习生在轮班时有时会感到非常疲惫，尤其在实习的头几年，但同时也有助于培养他们将来成为主治医师所具备的对患者照护职责。适当督导（直接或间接）下的较长时间轮班，会带给患者理想的医疗照护并促使实习生临床技能成熟。在需要时能承担连续的医疗照护，这也是职业精神的重要组成部分1,8。

在讨论医生连续工作时限时经常忽略一个问题——在完成培训后医生要为患者提供医疗照护的现实。术后即刻进行理想的医疗照护或许需要手术大夫来承担，因为手术大夫对相关解剖和手术过程最了解。期待一位外科医生工作12小时后换班，之后另一位外科医生来接班，处理患者的所有并发症，甚至必要的话做第二次手术，这样的安排并不合理。因此，主治医师，至少是外科医生，需要24小时轮班以便需要时为患者提供最佳的医疗照护。应在上级督导下学习如何管理疲劳和认知自己的健康是否适应值班。

尚无确凿的证据表明24小时轮班制给患者带来负面影响。非常重要的是，在上级督导的环境中开展住院医生培训，为以后独立工作打好基础。

不应该？

当被问到一个人每天应当睡几小时的时候，据说拿破仑回答到"男人睡6小时，女人睡7小时，傻瓜睡8小时。"

睡眠是必须的。我们已进化成昼醒夜眠。我们的身心健康依赖于睡眠。绝大多数的成年人每晚需要7~8小时的高质量睡眠，以达到白天的最佳工作状态。

剥夺了睡眠，疲惫及其导致的后果很快就会出现1：我们会变得精疲力竭，感到疼痛、恶心、注意力不集中、更健忘、更容易分心。我们会变得更急躁、不能很好地处理压力、更低效、分析风险和复杂情况的能力下降、完成任务的能力也降低9；也越来越难以清晰、快速、高效地思考。对自己和周围人造成伤害的风险也增高10,11,12,13,14,15。重要的是，共情意识也会减弱。

对多数成年人来说，16~18个小时不睡觉会使反应时间受损，受损程度与法律对酒后驾驶的最低限制要求相当16。睡眠剥夺的影响会快速出现。在连续清醒16个小时后，大脑和身体里的每个细胞都需要睡觉。拒绝睡眠的时间越长，不良后果就会越严重。

超人的神话

俗话说"伟大的人睡眠少"。拿破仑给人留下这么个印象，他的成就是因为他比"普通"人的睡眠时间少很多，任何睡眠时间长的人都是弱者。英国首相温斯顿·丘吉尔晚上经常不睡觉，但白天需要较长的小睡来弥补。另一位英国首相——玛格丽特·撒切尔称，她每天只需要睡4小时。在一场大灾难时可能确实如此，但在其他时间，她的睡眠时间和大多数人类似。这很适合她，能被认为是一个坚强的人，比周围的人更好，像一个超人。正如伟大与强大、表象和真理往往是不一致的。

上述故事中有对睡眠的常见误解：非凡的人比同龄人睡眠时间少很多，仍可以安全、高效、甚至更好地工作。可能确实存在很少数的人，他们需要的睡眠要比一般人少得多，但是这些人的比例可能不会超过1%。多数成年人都有每天7~8小时，最少6小时，规律睡眠的生理需要。

作为医生，对培育出这种幻觉——我们是超级英雄，即便在巨大压力下也能常规提供杰出的医疗照护，会有负罪感。现实是我们只是常人，却经常被要求以超常的方式来满足超常的需求，而对常人的正常需求和正常生理机能却不在乎。

医疗保健体系也应以此进行设计。我们的英国国家健康体系（NHS）必须提供每天24小时、每周7天、每年365天的医疗照护。我们的体系必须支撑我们像人类一样地工作，必须承认而不是忽略我们的生理极限以及疲劳对医生本人和患者照护、安全性的影响。医疗体系必须把对患者的连续高质量医疗照护，平稳地交由获得良好休息、处于最佳状态的团队来完成，而不是依赖于过度疲劳、竭尽全力的个人去提供看上去好、但不切实际的医疗照护。

24小时轮班制是双重打击。它迫使我们在睡眠不足的情况下长时间工作，比我们的大脑和机体所期望的时间长得多，就像喝了几品脱啤酒后一样17。这也意味着我们必须在晚上工作，而这是生理上最脆弱的时间18。

我们对掌握了生理学感到自豪，能控制患者的节奏，恢复健康。但是我们也必须认识到在我们自身的生理学后果。

接受平凡

做平凡的人，承认我们和患者一样需要舒适、休息和睡觉，这并不可耻。没有这些，我们也无法工作。允许医疗体系依靠医生常规性地提供超常的服务才是可耻的，因为最终我们——以及他们——都将失败。

大多数医生是否应该常规24小时轮班？不应该。我们应该承认睡眠不足和疲惫对我们以及我们给患者提供的医疗照护有很大影响，并鼓励对这些问题提出更好的应对策略19,20。

拿破仑称看重睡眠的人是傻瓜。我们必须提出相反的观点，并挑战那种愚蠢的想法——我们可以照旧欺瞒我们自己对睡眠的基本需求，而不遭受报应。

对此，你们觉得应该还是不应该呢？

（小提问：注意到文章中很多句话的结尾处标注的数字了吗？你可能已经猜到它们的作用了）