11.4.1通脉四逆汤、四逆散、猪苓湯

我们接下来把少阴上完，然后厥阴病上一个开头。我昨天上课的进度让我自己非常的失望啊，我原来准备昨天是要飙条文的，厥阴病想要至少飙掉24条，结果一条都还没有飙到就下课了。我不知道那些废话是怎么生出来的。我也不太确实今天有没有办法复制出昨天那个等级的废话。如果复制不出来的话，那今天就会提早下课啊。感觉上相当的尬尴。

通脉四逆汤

我们上次看完了11.37条的真武汤，那接下来看这个通脉四逆汤。

【11.38】  少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

甘草二两（炙）  附子大者一枚（生用，去皮，破八片）  干姜三两  人参二两 

右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者，愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

上次讲到白通汤的时候，我也说了，我们要治疗戴阳这个疾病的时候，就是身体里面阴寒太重，阳气好像戴帽子一样浮上来这样一种状况的时候呢，通常在经方里头是用到葱白这味药的，而通脉四逆汤他的葱白是九根，是写在加减法里头，所以后代就好像理所当然地把白通汤想像成是一个主要拿来治疗戴阳的方剂了，因为白通汤又有加人尿、又有加猪胆汁，然后呢又有葱白在里头，感觉上好像比较完备一点。

可是我们真的在临床上遇到这种相当严重，阳气要脱的戴阳病的时候，标准的打法还是通脉四逆汤，通脉四逆汤的药性比较够。因为它一方面附子跟干姜都比较多，另外就是它到底是有甘草的方子。因为遇到这样疾病的人啊，他差不多就要心脏衰竭了，而通脉四逆汤的药物组合，以今天的临床来讲，就是用来救心脏衰竭的方子。像大陆的李可老中医，他破格救心汤用药的方法，差不多就是从这个方子衍化出来的。

那我也不知道跟张仲景时代相隔快要两千年的今天，附子的品质如何，张仲景就说生附子用大的一颗就可以了，可是我们今天临床，如果是拿这个方子救心衰竭的话，炮附子大概一开都是两百公克到三百公克，就是六两八两这样子开下去了。这个先知道一下。

我想这个方子如果要处理心脏衰竭，它比白通汤要好的地方，是它到底是个有甘草的方子，因为有甘草才能够让药效是稳定维持的，如果你是用只有附子、干姜而没有甘草的方子，你用下去，他的心脏很快地跳得很激烈，然后就死掉了。这样子的问题还是会存在，所以我们至少记得一下，真正遇到戴阳或者临床上面心脏衰竭的病人，那还是要用通脉四逆是比较恰当的。

而后代很多人在看这个条文的时候，也觉得“说不定是有一点条文上的编排错误”或怎么样，因为它的主证里面本来就有“脸色发红”，既然有主证有脸色发红的话，那加葱白的加法，就不是在加减法里面才对。所以通脉四逆汤要开的话，有戴阳的现象，就直接葱白加进去，这样也是没有问题的。

我们现在来看一下条文，他说“少阴病，下利清谷”我想整本《伤寒论》里头，遇到下利清谷，一定是四逆汤开始开嘛对不对。下利清谷的时候，你也不能够开没有甘草的方子，对不对，要让药性持续稳定一点。然后“里寒外热”，这个“里寒外热”它在讲病机，不是在讲症状，对不对。一个人在那边，你要怎么样从症状上看出他里寒外热？那当然有很多症状可以抓，张仲景他给的是“手足厥逆，脉微欲绝”，也就是这个人如果你摸他的头，他还是在发烧的，可是这个发烧的人他手脚是冷的，而脉没有力到极点，几乎都把不到了，这样的状况。那当然，也很可能有下利。不过呢，张仲景给的这样一个状况，你也可以说它只是当年张仲景临床的时候遇到这样的一个情形。那我们今天如果要看通脉四逆汤证的话，你说他是不是一定“手足厥逆”？也不一定哦。如果这个人真的是已经病到这个程度了，阳气要脱的时候，还是有可能发高烧的，而他发高烧的时候，说不定手脚也并不冷的哦！

那你说他“脉微欲绝”，是不是一定这个脉就虚到极点？你说一个人体质很寒的时候脉是跳得很慢的，这都是理想状况，可是我们历代医家在用通脉四逆汤的时候，有时候会发现，当一个人阳虚到极点，脉反而是代偿性的跳得特别地快。比如说有一个李杲李东垣的医案，他就说，一个病人在这个情况之下，他的脉是“一息九至”的——我们一般说正常人的脉是一个呼吸来四次，多一点到五次，那他一个呼吸来九次，那就是一分钟可以跳到一百五十下了。那这样子的情况，也可以包含在心脏完全无力的通脉四逆汤的脉证里面。所以同学记得，“脉微欲绝”是个标准的状况，但是临床如果你遇到病人一开始已经是阴证了，然后再慢慢地转化、或者说恶化的过程之中，他的脉跳到快成那个样子的时候，你不要觉得说“脉跳得快是阳”，不是的，这是阳虚到极点的脉哦！一般热很重的那种脉，跳到一分钟一百二十下、一百三十下就很了不起了，再超过那个频率的话就是脱阳了。

那张仲景又给了一个让我们在临床必须很小心的辨证点：“身反不恶寒”。一般来讲，如果你是得很标准的真武汤证或者是当归四逆汤证，不管你有没有在发烧，这个人他总是喜欢盖一下棉被的，真武汤证、当归四逆汤证都爱盖。那你说，这种“怕冷”的感觉，有没有太阳病麻黄汤证那么激烈呢？少阴病，大约都没有。少阴病大都一副摸鱼装死的样子，通常不激烈的。

所以张仲景前面给的“下利清谷”这个辨证点，要看得出他是寒的；但是我们临床上，有时候通脉四逆证的人，他就是没有下利啊；那你就得找别的辨证点，一定要很小心地去认出来：这个人本质上到底是寒还是热，这是一个比较麻烦的。当然我们现在讲《少阴篇》，说麻烦也不是很麻烦，反正不是阴就是阳嘛，二选一很轻松。我觉得，以后教到厥阴病的时候，那个时候才会让人感到很麻烦。因为厥阴病，厥阴肝经有寒的人，有时候他身体里面这里那里发炎，那脉把起来还是“热”的，这样子的话，就更加让人错乱了。少阴病，还好啦！我们前面关于少阴病已有过那么多的闲聊，同学大概就能在若有若无之中，嗅得出少阴病的味道了吧是不是；已经是老朋友了，就算他有点假相、有点化妆，你还是能够认得。

那么他呢说或者是腹痛，或者是干呕，或者是喉咙痛，或者是利止脉不出，就是他拉肚子已经停了，那照理说这个人已经不拉了，没有继续虚下去了，是不是他的脉象要稍微有力一点，要回来一点？结果又没有回来，那这种种情况用通脉四逆汤。我刚刚讲过这是少阴病一个非常典型而严重的转归，所以这个方子大家一定要学会用。

那这个甘草二两，是基本的剂量，那么附子呢，它是大者一枚，我想同学买附子都看过吧，大的附子比小的附子，可能重量上有多到两倍哦。所以比起一般的四逆汤，附子的剂量是多到两倍不止的。我们今天也不知道附子的药效退步到多烂，恐怕要用到更重。然后干姜三两，基本的四逆汤是干姜一两半，所以干姜也加倍了。再用人参二两，这人参二两宋本是没有的，可是我想既然叫“通脉”四逆汤，还是要有人参才是对的。关于人参的问题我们等一下再来说。它的煮法跟四逆汤一样，煮成相当浓的剂量，一次喝零点六碗。

那么，它说的加减法，第一个是脸色发红的人呢，加九根葱，当然我们临床上不一定要连葱绿也加下去，用到葱白就很有效了。我们也晓得，白通汤只有用到四根葱，通脉四逆汤用到九根葱，所以戴阳来讲的话，当然是通脉四逆汤比较有用。然后他说腹中痛者就不加葱，加芍药。我想，加葱主要是要把阳气跟内外交通。那肚子痛的话，比较是一个在里的症状，那加芍药，能够让肚子松开来，几乎大部分的肚子痛都是这么开的，那我们也晓得。那呕吐的话，就再加二两的生姜，当然我们知道干姜虽然比较暖，但是干姜没有什么止呕的效果，所以这个地方加生姜。那你说为什么不是选半夏？我想，在这种寒证的时候，生姜帮忙去水毒比较有意义啦。一旦是少阴病的框架，你就往水毒想就是了，这个时候就比较不是杂病止呕的那种半夏的用法。我们临床的时候，如果你呕吐加生姜的话，还可以再加一把白米，煮起来会比较有效。那如果是喉咙痛的时候，你就不可以加芍药了，我们都晓得，加了芍药之后，药性会被收敛在里头，喉咙痛，你需要把药性通到比较高的地方，那芍药就不要加。相对来讲呢，我们说喉咙痛的时候可以用一些桔梗，好像扭抹布一样，把那些不干净的东西挤出来，所以就加一些桔梗，让药性开上来。然后他说“利止脉不出者，”如果这个人他肚子不拉了，可是脉也没有回来，那么他差的是什么呢？他就说，你人参就再加重，再加二两的人参，加到原来的二两上面，变成四两。那当然，桔梗在这种事情上面，是没什么意义的药，不是喉咙痛桔梗是不必的。

那这个情况下用人参这件事情呢，我想即使是阴证，如果他是“阳虚无脉”的状况，在张仲景用药的逻辑，是在这样情况下，会加重人参。那什么样的情况呢？我想通脉四逆汤在救治的这种衰竭的问题，当年如果你是看张仲景的《伤寒论》来学你的医术的话，大概二话不说重剂量的附子就开下去了。可是同样一个情况，如果你放到后代医家的观念里面，比如你是看后代编的方剂学的书，像是《医方集解》这一类书的时候，如果你是从后世方派的角度去学习的话，在这种情况下你会开什么？会开“独参汤”，就是一味人参这样开下去。

那么，独参汤，在这种情况下有没有用呢？我觉得，用独参汤就有点赌博的感觉了。怎么说呢？我们从后代“比较不太爱用附子”的那些医家的角度，来回过头来看古方派用附子这件事情，我就觉得，好像后代医生会觉得：“古方派的人胆子好大哦，附子这种大毒之药也敢这样子用！”可是相对来讲，从古方派的角度看后代的人用独参汤，也会觉得：“胆子好大啊，你买到的是什么参你都不知道”这个是一个比较麻烦的问题，因为张仲景时代的人参，现在已经不存在了，我们现在开经方都贪便宜，就用党参就算了。那么今天的什么高丽参啦、吉林参啦，它的药性到底是什么样的？我想我们都没有办法拿张仲景的方剂去套那个药性来用，就是都不太一样。

我们之前讲张仲景的方子里头，人参是用来补津液的，那你现在高丽参吃下去能补津液吗？是口干舌燥呀！勉强好像粉光参有一点接近了，可是粉光参又有很多是很寒的，好像补了一点津液、补了一些气，然后人就觉得凉凉的开始冒冷汗了。就是今天的人参，跟张仲景那个时代用的人参已经不太一样了。我们只好取一个虽然药性来讲好像差一点，但是调子比较像的党参来代替，而党参根本跟人参不是同一科的啦，是不同类的植物了。

那用独参汤这件事情，如果我们回到《神农本草经》里面“人参”的论点来想的话，我们说过，《神农本草经》好像在某一些陈述上面，会特别地标示这味药的“阴”或“阳”的调性。比如说红枣或酸枣仁，这种枣字辈的，它就特别让你看到好像这个药性是行在一条什么经络上面，走营不走卫，营卫之间它会选择比较阴的方向。同样的，人参这味药《神农本草经》也是写“补五脏”，没有写“补六腑”，所以很明显地人参这味药是比较往“阴”的方向走，比较走入脉络之中的。所以呢，在张仲景的用药法里面呢，还蛮能凸显出《神农本草经》里面说的人参的药性，也就是他拿人参来“复脉”，恢复你的脉搏。那这个“复脉”呢，比如说我们后代的生脉散，其实也是类似的调性。而如果要说仲景方的话，那就是“复脉汤”啊！炙甘草汤里面就有人参，就是帮助你血管内的气的运行的。用人参来帮助你脉管之内的气的运行跟津液的运行，这种事情在后代就不是那么样严格；也可能是后代的人参品种本身就散掉了，你也不知道该如何去严格了。

但是张仲景用人参就有一定的法度，他在某几个情况下才会用到人参，而在通脉四逆汤里头用人参，它的法度就是，你至少要有那么多的附子，确定能够让这个人的阳气回来了，你才能够用人参这个药，走到经络脉管之中去复脉，这是张仲景的药法。也就是人参在张仲景的药法里面是滋阴药，不是补阳药。

如果这个人是阳虚到了极点的状态下，比如说通脉四逆汤证，那后代的医家就会觉得：这个人虚到极点，马上就要衰竭了，所以要用“独参汤”来救。有没有可以救的？有，但有先决条件：你人参有买到好的。听班上同学说，他们跟彭奕竣比较熟，说彭奕竣批人参批来十根，他抽出一根说：“这根可以用。”其他九根都作废，后来还跟药商讲说：“反正我也会照付这个钱，同样付这么多钱，你就拿可以用的那一根来就好了。”我连这个都分不出来哦，就是有这种神医，用人参是这样子挑的。

如果你用的是对的人参，就算是有效的人参好了，你用人参来救的那种虚脱，跟我们少阴病阴证的阳虚虚脱，是不同一种的哟：人参的那种虚脱，是这个老人家，比如说没有感冒，完全没有外感，手脚也没有发冷，有一天你看他坐在那边，看起来人呆呆的，然后你帮他一把脉：“哎哟，怎么脉开始越跳越慢了？没有脉了。”也就是这个人没有寒热阴阳向度上的问题，纯粹只是“气虚无脉”的时候，你用独参汤帮他复脉是对的。但是如果感冒已转到阴证了，你用独参汤去救，有可能会要掉他的命的。因为人参既然是专门走在脉管里头的，就是阴药，不是阳药，那这样一下去，他最后一点点的阳气都被人参吸收掉了，就死定了。所以独参汤不能拿来医治少阴病的脱阳，这件事情要记住。可是反过来讲，如果你是附子放得很够，那就是要靠这个人参来帮这个人复脉，所以我们去看比较偏火神派的中医开药的话，附子跟人参的比例哦，我们要有意识地去观察它，这个东西是不能够随便倒过来的；你不确定附子补到阳气够了，不可以随便人参放太重的。

当然，今天的人参也不知道是什么东西啦，就像有些品质没有很好的高丽参，吃了就一直上火，也不知道能补到哪里去了，大概是这样一个状况。所以人参的用途我们认出来，它跟附子的用途，是有一线之隔的，在很多时候不能够混杂地去使用它。

那么我们刚刚也讲到说，这样的情况之下，通脉四逆汤比白通汤好，因为白通汤没有甘草，留不住这个阳气的，要让这个人稳定地回阳的话，还是四逆汤结构比较安稳。那么你说这个人里面太寒了，所以阳气都已经要分裂了被格拒出来了，那阴阳格拒的问题，到底在什么样的程度之内，要算成少阴病；而什么样的程度以上，要算成厥阴病呢？我倒是要说，厥阴病因为我们等一下会教到，厥阴病跟少阴病在根本上，是调子很不一样的病。也就是说厥阴病要产生，并不需要这个人“阳虚”或者是“亡阳”，厥阴病的关键，只是在于这个人阴跟阳分裂掉而已，而这跟哪个强哪个弱并没有绝对的关系，整件事的向度是不一样的。而少阴病，它纵然有阴阳分裂的问题，格拒也好，戴阳也好，但它的本质来讲，都是这个人太过于阴寒了，所以阳气被排挤出去。这么一种“寒化”为主的阴阳分裂，我们还是把它归类在少阴。不以寒化为主的，单纯的阴阳分裂，那就算在厥阴。

所以你可能会问说：厥阴病跟少阴病，到底哪一种病的人，身体比较虚啊？很难讲耶，虚在不一样的地方。就像我拉肚子拉了十天，跟我不小心被夹断两根手指，这哪一个比较虚？不一样的向度，对不对？大概是这样的感觉。

那通脉四逆汤在临床上头，我们将来教到厥阴病的时候，还有一个辨证点，厥阴病也有通脉四逆汤，那厥阴病的通脉四逆汤的辨证点是什么？是这个人“出大汗”了。所以在刚刚讲的阴证亡阳的脉络之下，如果这个人是全身大汗狂冒的，你也要考虑一下这个人是不是要脱阳了，可能要用通脉四逆汤了。

将来《霍乱篇》还有通脉四逆汤加猪胆汁的做法，就是当这个人太干了，人参复脉还不够，你还要再加一些别的东西去救助这个人干掉的津液，这以后再来讲。

我们临床方面用通脉四逆汤，有些时候，比如说前面讲过一些什么“温下法”：大黄附子细辛汤啊、走马汤啊，那是专对“大便不通”在讲的。可是如果一个人的体质是寒到极点的时候，我们说“肾主二便”，如果这个人体质寒到极点，乃至于他大小便都不通的时候，那是用通脉四逆汤。当然你也可以说“关格”，就是这个人吃不下去拉不出来的时候，也有可能用到通脉四逆汤的。

另外就是我们桂林本太阳下篇讲到五脏结的时候，是有给五脏五组方子对不对；可是如果你看宋本《伤寒论》的话，脏结病，就没有那么多的方子可用。宋本《伤寒论》是讲说，这个人脏结，痛连接到下腹，连接到性器官那边，身体这一块都抽紧了，人就完蛋。宋本讲的那种“脏结”的现象，内脏都已经寒到纠起来了，通脉四逆汤也有机会处理。当然这种时候，你可以用天雄来代替附子，也可能用乌头来代替附子，也就是掺杂一点点乌头煎的方法。但是一般来讲，脏结病也有用到这个的。还有就是，你说这个人寒气纠结住，什么都不通了，那大小便不通是一种；而另外，如果一个人体质太寒，有天发不出声音了，寒而失声的，这种情况也是用通脉四逆汤。那么四逆汤这个家族，我们之前有介绍过茯苓四逆汤，一个人亡阳之后如果又烦躁的话，那你要采取茯苓四逆汤的法，在里头再加一点茯苓，这也是可以的。这个方子，大概这样子就可以会会用它了。

我想，这些条文，我教起来往往有一种“使不上力”的感觉，我很想用力的说的是：“这个方子是非常重要的方子，在生死关头要用的！”可是同时呢，这个方子的很多辨证点都是可有可无的。就好像你说他需要不要发烧？可以有可以没有。有没有手脚冷？可能会可能不会。那脉是不是要很细很沉？可能会，也可能是浮大的。所以要给一个很确切的辨证点，我倒是说没有。但是相对来讲，我们学医也学到现在了，在一个人生病的过程之中，要观察到这个汤证的存在，我想并不是很难吧。所以辨证点，事到临头再来掰也没关系，但同学至少要记得这个汤的存在，有些重要的时候会需要用到它的。当然类似的方剂，你要用李可的破格救心汤，或者是温碧泉的温氏奔豚汤，都可以啊，那些方子在结构上都是很类似的。

四逆散

【11.39】  少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方（宋本）

甘草炙　枳实破，水渍炙干　柴胡　芍药

右四味各十分，擣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

四逆散方（桂本）

甘草二两，炙　附子大者一枚　干姜一两半　人参二两

右四味，捣筛，白饮和服方寸匙。

咳者，去人参，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三两，取三升，去滓，以散三方寸匙纳汤中，煮取一升半，分温再服。

接下来就是一条很尴尬的条文了，这个条文是所谓的“四逆散”。四逆散真是讨厌哪！它让宋本看起来很像是错简，而桂林本彷彿、依稀是把它改得好一滴滴了，结果嘞，桂林本的四逆散，让人看了之后很想大叫：“果然桂林本是假造的！”因为它这一处的斧凿痕迹太严重了。你如果要说“桂林本是真本，宋本是比较不够好的版本”的话，那照理讲，不应该让我们看得到“桂林本是拿宋本当底稿改过来”的修改痕迹，可是偏偏这个四逆散哦，真是两本书的罩门。叫我照宋本来用这个四逆散，我也觉得不太赞成；可是你要我用桂林本的时候，心里也是十分之痛苦哦。

宋本的四逆散我们之前讲过吧，柴胡、芍药、枳实、甘草，疏肝调气的四逆散。宋本四逆散的原文，它的剂量写什么呀？炙甘草、枳实、柴胡、芍药，这四味药“各十分”，这个“分”字，我们念四声的“份”。宋本的四逆散这几味药说的“几分几分”，后面的加减法，如果咳嗽的话，它加干姜“五份”，心悸的话加个桂枝“五份”，所有的比例都是对的嘛，因为是调粉剂，每次吃一调羹的，主要是比例对就好，那这个时候看起来是没有问题的。以剂量来讲，宋本都是用“分”这个字的时候是OK的。可是相对来讲，到了桂林本就变成用药的部分是，甘草二两、大附子一枚、干姜一两半、人参二两；那这样子的话，就不是以比例在讲这个剂量了。那这么一来，后面的“分”你就得念成一声的“分”了？对不起，这就麻烦了，汉代的时候没有“分”这个单位啊！“分”这个单位是晋代以后才有的。汉朝的时候，一两是二十四铢。“六铢为一分，四分为一两”，这个是后来才有的。所以一旦这样子的一张方剂药单写下来，让你看到桂林本有用到「分」这个单位，那你还能相信这桂林本是张仲景家留下来的真迹吗？当然就没可能了。所以，我们只能说，桂林本因为它的条文好用，临床上觉得不错，就用。那至于是谁写的？就不可考了，没办法讲了。

而且呢这个桂林本，改得也是真难看，怎么讲呢？比如说它说主证是四逆，也就是四肢冰冷，后面就全部都是或者怎么样，或者怎么样的兼证啦；“或咳”有个加减法，“或悸”有个加减法，或小便不利有个加减法……然后，“或腹中痛”这里，桂林本缺掉了，为什么？因为宋本写说“腹中痛再加附子一枚”，那桂林本的四逆散，已经改成有附子的了，所以附子一枚没地方加了，干脆整条拆了。改造这本书的人，也实在是很不负责哦，那你肚子痛改成加个芍药什么的我也舒服一点，就这样拆掉了。然后呢，原来宋本的四逆散，它咳嗽的时候是加五味子、干姜。我们说仲景肺中有积水的咳嗽药铁三角是什么？是细辛、干姜、五味子。那什么情况下是不加细辛的？是少阳病。因为少阳病，胸腔的状况是偏热的，没有寒气给它打，所以不需要加细辛。那你现在既然已经改回甘草、附子、干姜、人参的四逆散了，那你当然要加细辛才对啊！结果细辛他又忘了加回来了。就好像是摆明了是用宋本的四逆散去硬拗过来的，看得出来桂林本的这一条，是拿宋本的当做底稿，一点一点乱改出来的。所以让人对桂林本真是信心大损啊！这样的感觉还蛮伤的。

不过话又说回来，你说我遇到少阴病的时候，会很赞成宋本用柴胡、芍药、枳实、甘草的四逆散吗？我觉得宋本的四逆散还是放在少阳篇比较对啦。甚至少阳篇有一条说少阳病可以手脚冰冷，这样子我看了也很高兴。但是你不能够随随便便在少阴篇里面讲这个东西。如果照宋本讲的话就是，少阴病只要是手脚冰冷的，就吃这个四逆散，这听起来很不像话！这条本身就很不像话。如果是甘草、附子、干姜、人参的四逆散的话，那的确是“少阴病，手脚冰冷”就可以当保养品来吃，这是没有问题的，因为少阴病整个的框架是非常清楚的。可是在少阴病的框架里面，你只是手脚冰冷，就用柴胡、芍药、枳实、甘草的四逆散，我觉得那未免也太扯了。所以宋本的四逆散同样是非常地难看，让人不能信赖。

当然，历代医家是很能为宋本的四逆散讲话的，我觉得一旦学经方了，总是会对张仲景这个人有很多的偏心啦。不管这本书有问题没问题，我们也会设法尽量给它找台阶下。那我们宋本四逆散，所谓“后世理气药的祖方”，什么时候会治到“四逆”这个证呢？会呀，当然我们一般基本用四逆散的时候，其实是桂林本少阳篇的柴胡芍药枳实甘草汤证，那个消化机能不调，那个才是真正用它的时候。可是历代医家就说，有人是可以用四逆散的手脚冰冷，比如说气到昏倒、气到手脚冰冷，这种时候的手脚冰冷就是肝气郁结的，所以用宋本四逆散是对的，这样也没有错啦。或者是有些人更能够帮张仲景讲话的，比如说刘渡舟教授，我觉得他讲话虽然是偏袒张仲景的，但也是非常有道理的。他说：肝气郁结的手脚冰冷，你如果吃了宋本四逆散，肝气通畅了，病人本人在手脚暖回来的时候，常常会感觉到关元、小腹有热气在跳动出来，小腹关元到底是跟少阴区块是比较靠近，他说，所以你看到啦，少阳区块的气如果郁结不通，是可以压到少阴去的，所以通了少阳，少阴就通了。所以在《少阴篇》里面看肝气郁结这件事情，是很有道理的，这样听起来是很合理哦。更何况，宋本四逆散是治疗肝气郁结造成阳痿、性冷感常用的方子，所以你看啊：“少阳不通就压到少阴啦，这个人肾的功能都不能发挥啦”之类，听起来也是十分之合理。不过，我们就两个版本都接受好了。我是觉得临床好用就好了，倒是不用特别去计较版本学的问题了。

那宋本四逆散，如果要多讲一点的话，像这个所谓的“气机不调”哦，在临床上又有很多变化，比如说如果这个人是“手汗”的话，宋本四逆散里头，可以加一些桂枝，再加一些牡蛎壳，这样子的六味药，治手汗的效果也是很不错的。

不过呢，如果我们现在如果看回桂林本的四逆散的话，我想它就好像是一种成药药粉，它的主证并没有限定得很严格的，它的主证是什么？“少阴病手脚冰冷”，这样就用了。当你手脚开始冰冷的时候，这四味药就可以磨成粉待命了。那如果这个人有咳嗽的话呢，那就不要用人参了，因为人参会束住肺，然后用五味子跟干姜，来镇咳化痰，把痰给弄干。如果是心悸的话，那就加一些桂枝来补充心阳。当然这个“五分”也是一个很暧昧的单位，因为四分是一两嘛，五分就是一点二五两，这个单位感觉很怪。然后呢，加了五味子、干姜的，它写说“并主下利”，干姜更多了是可以治下利。小便不利的话，就加茯苓帮助气化，这个我们也晓得了。而它后面还有一个加减法，是“泄利下重”：如果这个人拉肚子，而觉得好像拉完了之后，屁股那里还塞塞的、没有拉干净，那种感觉的时候，要加一味什么药呢？那味药叫薤白。

薤白啊，它倒不是要打进这个粉里面的，因为薤白是一种蔬菜，所以要先拿三两薤白煮水，再拿薤白煮的水呢，来吞四逆散。我想这样一种做法，逻辑上还是合理的。因为“散”剂，磨成粉来吞，用意就是它的药效会发挥得比较快，但是相对来讲，散剂的用途会比较偏上焦一点，它没有那么会往下走。可是你既然要治肠子里面不干净的东西，那么专对这个区位要用的药呢，还是要煮浓一点，好让它入下焦，这样的一种逻辑，可能隐隐约约还是存在的。

薤白的药性

《神农本草经》薤：味辛，主金疮疮败；轻身不饥，耐老。生平泽。

那我们现在来大概看一下薤白这味药，其实薤白这味药，用在这个地方的理由还蛮单纯的。本来热利下重、或者说热利后重，拉肚子如果是热性的、关系到肠道发炎的，而觉得拉不干净；直肠发炎造成肛门肿肿的，乃至于他拉完大便还觉得“有什么塞在那里”，肠道发炎的拉肚子，都归到“厥阴病”那一边去哦。当然，太阳病也有几个“水气被打断”的热利，这另外算，太阳病的这个热利，是肠道没有在发炎的，所以不太会有下重的感觉。肠道发炎这件事情，整个是厥阴病的框架，不归少阴病管。所以这个地方他的拉肚子，还是属于少阴、太阴这些区块的那种水泻而已，不必讲到热或者发炎。

当这个人拉肚子拉拉拉，照理说我用了暖药，你的阳气回来啦，阳气回来了你怎么还继续拉呢？还觉得有拉不干净，“下重”感，就是“还想把什么东西挤出去”。那这个时候我们就会看到，第一，它不是肠子发炎；第二，补阳的药也有了，肠胃机能照理该恢复了，那剩下来的问题是什么呢？剩下来的问题，可能是他之前因为这个病是偏寒的，所以肠胃的蠕动、消化都很慢，可能肠子里面真的有什么东西放太久坏掉了。也不是肠子发炎，就是东西放坏了，变成类似太阴宿食类的东西。那太阴病要好的时候，要拉肚子把脏东西排掉嘛，太阴病有这个“腐秽当去”。同样的，少阴病也可能会有类似的状况，肚子里面有这些不太算到寒热，但是不太干净的东西的时候，薤白这味药是“辛滑通阳”的药，那它就可以把这些类似“浊痰”的这种肚子里面不干净的阴邪，顺着肠胃道把它滑出去，所以是最后一点点清扫的工作，用一点薤白汤来帮忙。

那么“薤白”这个植物，我昨天讲了一会哦，可是班上还是有同学说不知道那是什么菜。它是那种腌在玻璃罐子里面，有点像是小颗大蒜，但是质感有点半透明，像洋葱，不像葱不像蒜的东西，我们一般叫做“荞头”的那个东西。你们知道是什么东西吗？那有没有人知道哪里可以买到还没有做成泡菜的新鲜荞头啊？如果各位有情报的话，下次上课来让我们写写黑板，让大家知道一下。

因为你要用薤白这味药，尤其是治疗胸痹的时候，像瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤，那种时候还是生的薤好用。药行是有啦，不过都是晒干的，晒干的药效就差一点，如果能够买得到还没有腌制成泡菜的荞头的话，我想药效会比较值得肯定的。

这个药，离开了张仲景的方剂结构之中，这个药是可以拿来当做一种很普通治杂病的药，因为它可以把肠子里头不干净的东西赶快滑出去。古时候有一些方剂就是说，这个人如果不是感冒六经传病，就是什么下利便脓血，肠子里面有不干净的东西的时候，那是可以用薤白把它扫干净的。又或者，我们标准的细菌性痢疾，都是比较偏热性，所以有些清热消炎的药是会用的；可是在某些情况下，比如那个患者年纪已经很大了，老人家而体质虚寒，却有这种慢性肠炎的细菌性痢疾的时候，是要用薤白的。你就买新鲜的荞头，差不多一两，再放个二两的白米煮稀饭，让他吃这荞头稀饭，你知道稀饭吃下去其实很利尿、很吸水的哦，薤白吃下去顺便扫肠子，这也是老人家这一类疾病的一种治疗方法。

它的性质是比较温的，而能够把什么东西滑下来，那如果你要说什么本草童话故事的话，像我们中国古时候文人哪，会用“薤露”，就是薤叶上面的露水，来形容人生的短暂。因为听说这个植物的叶子是有一点蜡质，比较光滑不沾水的，所以在上面凝结露水的话，一下子就滴下来了，所以文人看到薤叶子上面留不住露水啊，如此的短暂，所以就来感慨这样的事情。

虽然这是文人的感慨，不过我们用药的时候，还真的会用薤来把一些东西“滑掉”，代表性的就是胸痹里头的方啊。之前讲到小陷胸汤的时候，黄连、半夏、瓜蒌实，那是因为结胸病的大小陷胸汤证是偏热的嘛，所以要用凉的药。可是相对来讲，我们讲到胸痹——心脏病的这个胸口绞痛、闷塞的感觉，这是寒的痰饮闷在胸口，要用“温开”的“滑”药。当然你可以说瓜蒌实本身就是专门把胸腔的痰抓下来的，那加薤白做什么呢？一方面比较通，比较暖；一方而好像加一点润滑油一样，有了薤加进来，痰就更留不住，这样子一个通阳的药。

薤从品种来讲，就是好像介于葱跟蒜之间的东西，葱跟蒜通阳的效果，它多少会有一点的。那你说它能够开肺吗？我觉得刚刚讲治拉肚子，薤白是有作用在大肠的，在大肠有这样的作用，那代表它对肺也会有类似的作用，肺跟大肠是一体两面的，如果能够通大肠的气、痰饮这种滞涩不通的东西的话，开肺就可以。所以你拿瓜蒌薤白这种汤，跳过去治什么鼻子流黄浓鼻涕之类这种东西，也会有用哦，就是把鼻涕给你滑出来、挤出来。喉咙痛要挤脓，是用桔梗对不对；挤鼻涕的话，就是用薤白了，就是从肺的角度往上挤，用薤白治气喘的方子也有。当然你如果要讲“排脓”的效果的话，薤在临床上比较是肺跟大肠这一组，那如果是小肠有什么脓要排的话，好像还是用到桔梗。

如果是以杂病的胸痹跟伤寒病的结胸来对看的话，当然伤寒病不用薤，也可以说是因为寒热的问题，这是没有错的。但是以作用的位置来说，还是有一些分别，怎么讲呢？胸痹，心脏被痰饮压住变成心脏病，这种问题是一个在胸腔里面的病，胸部肋骨里面的病；可是呢，结胸它的那个漫延在腹膜或是什么地方的，好像是比较偏另外一层。当然我们也不太确定张仲景方剂的“那一层”是什么层，但是在心肺的时候，薤白这个药就好用，可是在某一个层之外的另一层的时候，薤白就不太有用了。结胸的时候，这些结胸的方子还是有另外意义的。只是以我们今天的解剖学，已经不太能够去认识张仲景在看待人体那一层一层的差异是什么东西。根本上就已经是不同的一种生命观点了。

如果要说回《神农本草经》里头的薤的话，又是吃久了可以“轻身不饥耐老”，说是吃了会比较健康的，这个随便知道一下就好了。但它的重点主证是治“金疮疮败”，这个人如果被什么金属物割伤了，烂掉的伤口可以用薤来处理。在临床上是不是可以呢？的确是可以。荞头，新鲜的，把它捣烂敷各种疮，那都是可以拔毒排脓的，如果有什么铁针刺到的话，说是薤还能够让伤口把铁针滑出来、吸出来。当然这类药物能够用的其它还有很多啦，也不是真的非用薤不可。但是呢，各种有化脓的疮，至少我们知道一下，薤捣烂了加一点海盐，这样敷起来，是一个效果不错的药物。

那至于用薤最主打的，就是胸痹篇的那些方子了，那以后细讲胸痹篇的时候，我们再来认识就好了。这些药物有一些很可以被别的药物取代的药性啊，知道不知道都没有关系。

猪苓汤证

【11.40】  少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓一两（去皮）  茯苓一两（去皮）  阿胶一两  泽泻一两  滑石一两

右五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，纳胶烊尽，温服七合，日三服。

那么四逆散之后呢，我们看11.40条，这是《少阴篇》里面的猪苓汤。我们一开始学猪苓汤是《阳明篇》。这个《阳明篇》我们教的猪苓汤所谓“水热互结”的病机，有没有可能在“少阴病”发生呢？我想还是有的。少阴病猪苓汤的条文呢，我们可以想像它就像是延续着我们前面讲的猪肤汤啦、朱鸟汤啦，就是少阴病有可能会有的“心阴虚”的问题对不对。这个人阴虚的时候，就会有很多燥热的火气产生，如果心阴虚的火气漫延到小肠来的话，小肠的火通常都会传成膀胱的火，毕竟它们靠得太近了。于是就会产生排尿的问题，好像尿道在发炎啦或是怎么样的状况。

除了排尿的问题之外呢，我们讲到少阴本身，好像是人体水循环的大源头，所以少阴病本身这个人的水循环也会变得比较差一些。水循环比较差的时候，它会沿着有形的三焦水道会出现一些问题，我讲有形的三焦水道的意思是：少阴病猪苓汤的证，其实跟《黄帝内经》讲的三焦水道，切得倒是蛮齐的。比如说它的症状，在上焦是咳嗽，好像是肺里头有积水；在中焦是呕吐，好像胃里头有积水。就是肺跟胃的水都太多了，自体吸收不掉。但是相对来讲，下焦是下利的，所以前面两个地方是又热，可是又没有能力吸水；到下面是下利，并且通常会有小便不利，只是这边不讲。他如果是下利的时候，也就可以代表这个人身体不太会吸水了。所以肠子不吸水、胃部不吸水、胸腔也不会吸水，这样子上中下三焦水道的问题，在这边倒是可以看到。可是虽然下利加呕、咳、渴，这些都可以标示猪苓汤的需要的地方，但是这个时候，到底是要用猪苓汤，还是真武汤，还是五苓散？那是不一定的哦。

重要的是必须要确定这个人有热在那边，需要用到猪苓汤的那些滋阴跟分消湿热的药的这些使用的需求才行。不然的话，少阴病其实凉药能不要用就不要用。所以，它告诉你一个张仲景推荐的主证，就是“心烦”以及“不得眠”，就这个病人很烦躁、又不爱睡觉。张仲景提的这一句，不晓得为什么，后代的医家用猪苓汤，从来都不把失眠当做主症来看的。其实一本《伤寒论》里头，以失眠做主症的方子没几个耶；所以，有就要珍惜了啊。一个人的水道不通，变成上焦燥热，让其他地方水太多，会不会形成失眠？这个会。这个是会很严重地造成交感神经的焦虑的，这种情况是会影响神经系统，让人失眠的。

就像这个少阴的阴虚，前几天在图书馆借了一本书，叫做《水的漫舞》，王唯工教授写的，他第一本书叫《气的乐章》，这一本叫《水的漫舞》，书名一本比一本要美丽，那这“漫舞”是要舞什么？这一本书里面的字排得很松，没几句话，这本书在讲中医说的“水毒”是什么，书名这么美，内容是在讲“死水”。他就讲到说，人的身体，在怎么样的情况下，会产生中医说的“水毒”，就是用他的科学论证在讲。当然我也不会说很崇拜这一类的书，因为看不很懂，也不知道该怎么崇拜。我只能说，看这种书，我都是在看那些零零碎碎，可能作者本人也觉得不太重要的地方。

他就有讲到说，一个人水的代谢出问题到什么程度，人体会出现什么样的反应。从这些科学研究的叙述中，可以看到很多《伤寒论》里面的证，这样你就知道，一个人的水到什么程度会怎么样。那另外就是，人体中的水的状况，那这个王唯工教授就讲到一个例子，他就说，其实很多时候水跟血，是有类似的同进退的关系，比如说台风来之前，很多人的血糖之类的数据会乱掉。我自己跟助教们，也会觉得每次连续来几个台风，我们就血虚得一塌糊涂。我最近有个朋友也写了个小文章，说他美国的老师在讲，人类的造血的机能，是跟肾阳切得很齐的，肾阳不足的时候，骨髓里面造血的干细胞全部都不能用，然后人就造不出血来了。

所以，为什么我们少阴病，好像在一开始讲的时候，你会知道，以基础来讲这个人是处在阳虚的状态，可是你看他的疾病，会一直觉得，咦？这个人怎么发了汗，血会变成这个样子，好像血小板特别少一样？种种血不足的状态会呈现出来。所以一个阳虚在前面，后续的状况里面，阴虚的结果还是会有蛮多的。一旦产生了人体的这种不平衡，这个人神经紧张就会出来。就是一个人的水的不平衡，是有可能造成失眠的，人可能会处在很焦虑的状态下。当然我不是要跟同学讲“你失眠就可以用什么方来包医”，但是至少在临床上我们要记得一下，猪苓汤也有可能治到失眠。人水的不平衡的时候，有可能会变成焦虑跟失眠。当然以中医的讲法，就是“水热互结”，人的下焦有这种状况。

当然你看猪苓汤有阿胶，对不对，你也可以说它是比较补血的。那你说尿路感染的患者，也有可能挂到猪苓汤证，这个人如果小便有带血、尿很黄，也是有可能的。虽然这个条文没有讲到尿的状态，但是我们临床上常常会觉得，这个人多半也有小便不利、或是下部发炎的问题。如果是有尿道炎的，你再多加一大把的的生薏苡仁，效果还可以更好。

不过像这样的水路不通，或许你也要问啦：这个情况能不能用五苓散啊？我想五苓散通水的效果是蛮好的，可是这个人既然都已经热到烦躁了，那就姑且还是有点清热滋阴的药会比较好一点，这是一个想法。另外还有一点就是，五苓散是很典型的“强心阳”的药，那少阴病需不需要补阳？当然需要补阳，可是五苓散是非常偏向强心阳的药，已经是心阴虚在烧了，你突然强心阳的话，好像不是那么平衡。或者我们把这话再讲得“听起来科技”一点（说不定还是谎话啦），通常五苓散这药用下去，会让人血管更扩张的，那么如果这个人已经是一个少阴病的患者，血管扩张以后，脉会掉下去，反而会更加衰弱，可能会呈显出这样的状况来。还不如用比较凉润一点的药，然后用阿胶这种养血药，在通水的同时，慢慢养这个血，其实在用药的方式上是比较高明一点。

那我们就先下课一下，然后再来上后面的。