从小到大的一堆多米诺骨牌排在一起，最大的一块有一个人那么大，最小的一块比指甲盖还小，只能用镊子拿。放倒最小的一块，骨牌就会连锁反应，最终把最大的一块也推倒。
这不就是蝴蝶效应吗？这不就是小骨牌导致了大骨牌的倒下吗？其实不是。
是这些骨牌的排列方式，导致了大骨牌的倒下。这是一个极其危险的系统。就算最小的骨牌不倒，中间任何一个骨牌倒下，都会导致后面所有的骨牌倒下。
如果要追责的话，你要问的不是谁推倒了最小的骨牌 —— 最小的骨牌有权做它想做的事情 — 而是谁把骨牌排列成这个样子！这就好比说如果你把一堆炸药堆放在一起，只要一个火星就能引起爆炸，那如果真的爆炸了，你不应该埋怨那个火星，你应该反思的是为什么炸药这么危险的东西不好好管理。
火星总会来的，小骨牌总要倒下，蝴蝶总要震动翅膀。你应该怪罪的是系统，而不是导火索。
当人们强调“安全”的时候，总爱说什么要狠抓“安全意识”，什么“年年讲月月讲天天讲”，什么“警钟长鸣”。可是安全意识有用吗？
安全意识关注的是蝴蝶。如果飓风真的是由蝴蝶引起的，那你就应该好好教育蝴蝶们，不要随便震动翅膀。如果事故真的是因为工作人员疏忽，那你就应该给员工天天讲。其实，“天天讲”是个不好的教育方法，重复的信息会被人脑自动忽略。如果一个烟雾报警器有事儿没事儿动不动就叫，你会直接关掉它了事。
更重要的是，真正的大事故不是蝴蝶引起的。我们需要的不只是安全意识，而更重要是安全系统。
经常与蝴蝶效应共同出现的一句话是“XX无小事”，这也是一个错误的观念。无小事 = 无大事。如果有人只会笼统地说什么“这很复杂啊！这很重要啊！千里之堤毁于蚁穴啊！核电站无小事！”，我认为这人啥也不懂。做事得善于分清轻重缓急。
敢于忽略小事，才能做好大事。
把系统搞好了，有缓冲区有余闲有稳定回路，我们就可以有恃无恐。反过来说如果系统不行，人就算整天战战兢兢也难保不出事儿。
