本文为学习实践伤寒金匮笔记，尚未成熟，古方峻药，难以驾驭，一旦用错，副作用反作用剧烈，读者请勿随意验于临床。古方派不用五行生克，不用臓腑辨证，不用多数时方，道不同者请勿相谋，不喜者请勿阅读。

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石膏麻黄类方

东子：麻黄、石膏、姜、半夏，为药对，治石膏证咳嗽。

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 黄瑾、徐熠：

抗击新冠肺炎的“清肺排毒汤”为什么专门强调了石膏的用量

2020年2月7日，针对抗击新冠肺炎国家卫健委和国家中医药管理局联合发布通知：根据近期中西医临床治疗及疗效观察情况，将“清肺排毒汤”推荐各地使用。其组方为：麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15～30g（先煎）、桂枝9g 、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。通知中提示“注意：如果患者不发烧则生石膏的用量要小，发烧或壮热加大生石膏的用量。”大家可能觉得奇怪，通知中为什么专门强调了石膏的用量？使用石膏又有哪些需要注意的事项？

为什么用石膏？

经典的解热镇痛抗炎药阿司匹林是1898年才上市的。在中国，对付以发热为特点的瘟病的经验早已有千年历史。清肺排毒汤组方的前4味药即为汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中经典方“麻杏石甘汤”，其针对的主症可概括为：发热、咳喘、口渴、舌红和脉数。生石膏为清肺胃实热之要药，与麻黄、杏仁配用，用于清宣肺热、止咳平喘。生石膏与麻黄相须为用，有很好的协同解热的作用。生石膏的解热作用得到了历代医家的认可。清肺排毒汤以此为基础，与其他针对寒邪引起的外感热病的经典方剂优化组合而成。研究表明，相较于无石膏方，在加入石膏后麻杏石甘汤的解热作用迅速增强，在一定范围内随着石膏剂量增大，解热效应增强，具体表现为发热抑制率升高，血浆PGE2含量降低，体温反应指数降低。

石膏的用量多少为宜？

经方之秘既在于用量，更重要的还在于各药的配伍和比例。《伤寒论》中麻杏石甘汤的原方组成为：麻黄四两、杏仁五十个、甘草二两、石膏半斤（换算为现代计量单位应分别为：麻黄55g，杏仁20 g，甘草28 g，石膏110g）。根据原方配伍比例，石膏与麻黄为2：1。但从后世医家使用情况来看，石膏与麻黄的比例已远远大于2：1，多为5：1，而平均为4：1，最大不超过50g。根据大鼠动物实验研究表明，方中生石膏达到一定剂量后，解热效应维持在一定水平不变。石膏：麻黄为1.85倍时退热作用最佳，这与麻杏石甘汤原方中的比例接近。

由此可见，石膏的用量与其具有的显著的解热作用密切相关。这也说明了为什么通知中提示：如果患者不发烧则生石膏的用量要小，发烧或壮热加大生石膏的用量。最佳用量为与麻黄比例为2：1至4：1。中国药典2015版，生石膏用量15-60g。如果生石膏剂量过大，一方面解热效果增加不显著，另一方面石膏大寒，归肺、胃经，可能会导致患者伤胃等等。

石膏的煎煮方法有无讲究？

石膏的煎煮方法其实很有很讲究。石膏是一种矿物质药材，主要成分为含水硫酸钙(CaSO4•2H2O)，还含有人体所需要的A1、Mg、Fe、Mn、Zn、Cu等微量元素。无论北宋名医唐慎微行医实践记载，还是当下，一般煎煮时均提示生石膏先煎大约 15-30分钟，然后再用石膏水与群药合煎。有研究表明，生石膏不论单煎还是配伍煎煮，钙的煎出量在煎煮10min即达到最高溶出量的80%以上，20-40min达到或接近最高溶出量，大于60min溶出量会减少，因此石膏的先煎时间也不建议过久。另有报道，将麻黄与石膏一起先煎，较石膏先煎或群药合煎的方法更有利于麻黄碱、伪麻黄碱的及金属元素Mn、Zn的溶出。石膏中的Mn、Zn元素可与麻黄碱与配合物形式存在，缓解支气管痉挛，发挥平喘作用。那么，配方颗粒是否具有同样的作用呢？有研究表明，两种制剂对微生物的抑制作用无显著差异。采用传统煎煮方法得到的传统汤剂其麻黄碱、甘草酸含量高于配方颗粒汤剂中的含量，而配方颗粒汤剂的苦杏仁苷含量是明显要高于传统复方汤剂。配方颗粒对发热的影响作用与饮片合煎的汤剂之间是否有差异，未见临床研究报道。

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越婢汤

原文：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》

原方：麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两

右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。（《古今录验》）

注：

东子：越婢汤类方，或治过敏肿胀。

《杏林散墨：王庆其医论医案集》：越婢汤是风水的代表方，对于风水汗多而伤阳的，可以加附子。张仲景用附子1枚，附子有大有小的，小的15g，大的30g。类似的方剂有《备急千金要方》治疗风痹脚弱的越婢汤。此越婢汤和仲景的越婢汤组成不同，但有一点相同，就是石膏与附子相配伍。

医案：

罗本逊：关于泻黄散的若干思考

泻黄散不是经方，首见于《小儿药证直诀》，主治脾胃伏火证，目疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，舌红脉数，以及脾热弄舌等。方药组成是藿香叶7钱，山栀子仁1钱，石膏5钱，甘草3两，防风4两（去芦，切，焙）。

这个方子很有特点，就是明显的火热症，为什么要用藿香、防风等药，之前百思不得其解，故限制了其使用。

但临证日久，笔者对此方有了深入的了解和认识，而且取得了较好的临床疗效，认识过程和思辨过程如下：

1.唇炎并过敏案：笔者同学于十年前无缘无故嘴唇发炎，吃了药（锌剂）但越发肿胀，真的就像电影中的香肠嘴。到湘雅医院口腔科怀疑他是艾滋病，经过采血化验已排除。我们医院用地塞米松和双黄连，没有明显效果。后来我想平时过敏用钙剂有很好的效果，就给他推了一针葡萄糖酸钙，结果真的是神效！一针推下去，马上见效，肿胀消退了七八成。后来慢慢就自愈了。

2.石膏主要成分也是硫酸钙，同样可以起到抗过敏的作用。

3.藿香、防风、甘草，都是抗过敏的药物。藿香最经典的藿胆丸就是治疗鼻炎（大多合并过敏）；防风就不用说了，玉屏风散用来治疗过敏是很好的方剂；甘草有类皮质醇作用，有很好的抗过敏的作用。

4.古人不知道啥过敏，看火症表现，就用这几个药组合，效果很好，就定方了。所以外表看起来一副火像，不见得是真火，很可能是中医说的“浮火”，也就是过敏。用现代药理学角度来解释大家就能很好地用这个方了。

5.栀子不是必用，如果有便秘可以考虑，如果不便秘可以不用；有心烦可以考虑用，无心烦不用。

6.金鉴说治眼睑外翻，我治过眼周的过敏性皮炎，也是用这个方为主，也有很好的效果。

所以说中医药真的是宝藏，但要重视方药，特别是用中医理论不可解释的时候，更要细细推敲，不要随便否定，要在实践中慢慢总结和悟出新理。

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越婢加术汤

原文：1．里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》

2．里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》

3．治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五藏，拘急，不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五·附方<千金方>越婢加术汤》

原方：麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 白术四两 大枣十五枚

右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。

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医案：

罗庆涛：男，70岁，突发水肿6+天就诊。6+天前突发水肿，在我院另一门诊诊治，具体诊断用药不详（估计用了利尿剂，病人讲述特意每次服用1粒药），效果无明显缓解，来我处就诊，诊见;全身水肿，怕风、怕冷，无口干苦，无便干及汗出，无四肢厥冷，冷饮后未述特殊不适，精神一般，舌红苔无特殊，脉浮有力。诊断：风水，越婢加术汤。麻黄12克、石膏60、大枣15克、甘草10克，生姜10克、白术30克，3付基本痊愈。

本色：2年前，医院组建肾内科病房，把我调到病房去，见识了一位肾病综合症的患者，女性，50多岁，终身重度浮肿，脖子及肚子都鼓起来，在门诊真是见不到这么严重的病患。此前，曾加重过一次，住院确诊后因她拒绝用激素，对症治疗水肿缓解（大量蛋白尿，低蛋白血症，高血压，高血脂均未改善）后，即出院，很快又反复，且水肿更重。这次入院她仍拒绝用激素，科里决定用中医的方法改善病情，当然也用了降压药，降脂药，利尿剂等对症治疗。当时，她除浮肿外，有时尚有头痛，口干的利害但不渴，无痰，无胸闷心悸，无胸痛，无腹胀，大便调，小便频、黄而量少，无食欲，食而无味，无畏寒，无发热，舌红，苔白腻，脉浮大有力（血压达到200/120毫米汞柱），周身浮肿为太阳病，口干为阳明的石膏证，因此予越婢加术汤，其中根据胡希恕的经验，生麻黄用至18克，生石膏60克，服用2周后，水肿明显消退（这里利尿剂必然也对浮肿起作用），复查尿蛋白减轻出院。

这还是第一次正规的应用越婢汤，如果没有胡希恕先生的医案及医论在先，我还真不敢应用。因为，病人血压高的利害，哪敢用那么多的麻黄。回头想想，这个高血压是继发的，水肿消退，血压自然降低，与原发性高血压不同。关键是病人有迅速的全身浮肿表现，而无明显里证，符合太阳阳明并病的越婢汤的适应症。这是关键。根据六经辨证，太阳病要有发热恶寒，头项强痛的表现。但周身浮肿可以没有这个表现，但机理相同，都是体液向体表聚集的表现。且病人没有阴证、阳明腹实证及少阳证的表现，那么太阳证就更明确了。

经方循证情报速递：“肉极”越婢加术汤可治疗巨大淋巴管畸形

【病例报告】

12岁女童，因间歇性上腹痛3天就诊，影像学发现一巨大腹膜后淋巴管畸形（9.5×5.8×10.0cm），影响和累及胰头和十二指肠。由于位置不佳、肿块太大，直接手术切除肿块会引起严重并发症。

入院时症状：上腹部痛，恶心、呕吐。

入院时体征：右侧腹部中部可触及一10cm光滑有弹性的硬块，肿块及其周围有自发疼痛和压痛。

治疗经过：由于手术风险较大，外科医生给与患者肠道休息治疗，患者腹痛消失。入院后三周起给与患者越婢加术汤以期缩小肿块。患者服用越婢加术汤颗粒剂，每次2.5克，每天三次，为期6月。6月后复查MRI，肿块显著缩小至3.5× 1.5 × 1. 2cm。之后患者接受肿块次全切（95%），手术方式为经脐单孔手术，切口直径3cm，无任何手术并发症。

上图：治疗前巨大肿块压迫胰头和十二指肠

【关于淋巴管畸形】

淋巴管畸形，常表现为柔软有弹性的包块，形态多样，从局部包块到弥漫性浸润都可。大多自出生时便出现，也可出现在任何年龄，出现在身体任何部位。虽然这是一个良性疾病，但常因局部压迫引起一定症状。但因其大小和位置，其治疗常出现棘手的状况。综合治疗方法包括观察，硬化疗法，射频消融，激光疗法和手术疗法。近些年来，口服药物如sildenafil,propranolol, sirolimus被发现有一定的疗效。

【越婢加术汤的疗效】

越婢加术汤是《金匮要略》中的经典处方，治疗水气病，治疗水肿、多汗、口渴、尿少。《千金方》载其“治肉极热则身体津脱腠理开汗大泄”，与中医学不同，汉方医学的古方研究者将这句话断句为“治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄”，“肉极”这一新名词横空出世，汉方医将此方广泛用于增生性疾病，并以此为“肉极”的定义，例如变性性关节炎、下肢静脉曲张、疙瘩瘢痕、疖肿初期、赘肉、息肉、翳膜、溃疡、水疱、脂肪块等。

此方可调节和减少过多的体液，有抗炎作用。用于淋巴管畸形的病例极为罕见，检索文献后仅见两例：

一例为纵隔淋巴管畸形取得显著疗效：

Ogawa-Ochiai K, Sekiya N, Kasahara Y, et al. A case ofmediastinal lymphangioma successfully treated with Kampo medicine. J Altern ComplementMed. 2011;17:563–5. doi:10.1089/acm.2010.0562.

一个2岁男童因腋下柔软包块硬化治疗无效就诊，MRI见一从颈部延伸至隆突的巨大淋巴管畸形，越婢加术汤神效。

ABC分别为治疗前、中、后，肿块逐渐缩小

还有研究者做了个8例样本的小型临床研究，疗效喜人。

Hashizume N, Yagi M, Egami H, et al. Clinical efficacy ofherbal medicine for pediatric lymphatic malformations: a pilot study. PediatrDermatol. 2016;33:191–5. doi:10.1111/pde.12777.

【越婢加术汤的作用机制】我们可以从手术病理一窥越婢加术汤的作用机制，从而加深对这张经典处方的理解。手术切除的淋巴管畸形标本在显微镜下表现为增厚的纤维组织壁，不含内皮组织，内含黄色淋巴液。猜测越婢加术汤可降解内皮组织，抑制VEGF，从而缩小肿块。而其中的麻黄被认为是取效关键，而麻黄在神农本草经中被认为有“破癥坚积聚”的作用，淋巴管畸形便是一种积聚。

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越婢加半夏汤

原文：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉症治第七》

原方：麻黄六两  石膏半斤  生姜三两  大枣十五枚  甘草二两  半夏半斤  上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取 三升，分温三服。

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桂枝二越婢一汤

原文：太阳病，发热恶寒，热多寒少；脉微弱者，此无阳也，不可发汗；宜桂枝二越婢一汤。《伤寒论》（27）

原方：桂枝去皮  芍药  麻黄  甘草炙，各十八铢  大枣四枚，擘  生姜一两二铢，切  石膏二十四铢，碎，绵裹  上七味，以水五升，去滓，温服 一升。本云：当裁为越婢汤桂枝汤合之饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

注：桂枝二越婢一汤，即1/4桂枝汤合1/8越婢汤。

医案：

紫轩：近期天气炎热，高温酷暑。门诊发热病人较多，以儿童多见，因贪凉饮，吹空调冷气诱发。表现多以恶寒发热，发高热，常在38--40度之间，轻度恶寒，食欲欠佳，身倦乏力，查体下眼睑发红，舌红苔薄白腻，脉缓微浮。用桂枝二越婢一汤效果甚好，常一剂愈。

《伤寒论》：太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。麻黄18桂枝18白芍18生姜30大枣8枚甘草18石膏24。

此方我以前没有使用过，使用本方源于我儿子前些日子发的高热，曾使用葛根芩连汤，小建中汤等多方无效之际，翻书看伤寒论原文，结果发现此方似乎合乎病情，随按原方原量服用一剂，竟然在2小时内体温降至正常，且无反弹。随推广使用于发热的病人，发现此方具有很好且极快的退热效果和可重复性（前提是方证对应），烧退且不反弹。

金庸：这个方子不是不发汗，是发小汗，微汗；而且兼有利尿。关键在于桂枝麻黄石膏的配比。桂枝这种双向调节剂可以制约麻黄过度发散。只是很多人不明白。他的使用指证里面还有一条是石膏证：渴而欲冷饮，汗出，对很多关节肌肉痛皮肤病也可以用来做药引。

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