1. 发生在巴西的故事
话说这杨桃是产在热带和亚热带的一种水果。在咱们天朝的广东，海南和台湾及东南亚各国，南美洲的巴西等国都是广泛种植。因为这种水果横切之后是个五角星形状，所以人们又称他为星星果。你要是玩过植物大战僵尸的话，一定也不陌生，它能向多个方向射子弹打僵尸。可要是说到它与肾功能衰竭的关系，恐怕就没有多少人能一下子说清楚了。其实我们作的篇科普文章是原于一位患友在网上的提问。他当时问了我这么一个问题。肾功能衰竭的病人能吃杨桃吗？我当时很尴尬，哥压不知道呀！但看上去貌似是个很好的问题。于是先百度了一下，先给咱自己扫扫盲，可一想总不能拿着百度百科上的东东回复人家吧。那也太Low了。于是咱就查了查看了看肾脏病的专业文献，等看完后才明白原来这里面的道道还挺多，回答这个问题还真不是简单的Yes or No。所以在回答问题之前，我就先给讲讲有关杨桃和肾衰的故事。
故事发生在1993年的巴西圣保罗的博图卡图医院（Botucatu Medical School），这家医院的肾脏内科透析中心的Luis C. Martin 医生遇到了这么一件事。这天有人给他们中心送了一整箱新鲜杨桃，透析中心的病人和医生看到后都忍不住想吃。你想呀，那些透析病人是要长期限制喝水的人，只有每次透析前能多喝几口水，如今见了这么美味的杨桃能不馋吗？结果共有10个透析病人和几个医生一起将这箱杨桃给吃的一干二净。大家是爽了，可后面不爽的事很快就来了。在吃完杨桃后的12小时内这10位病人先后发病，先是止不住的打嗝，接着就是没完没了的呕吐，再后来就有病人出了精神错乱、胡言乱语、神志不清等异常症状。其中有一位还特别严重，直接给送到了重症监护室（ICU）。可让人们奇怪的是，所有吃了杨桃的透析病人都发病了，而所有吃杨桃的医生全没事。这件事的影响有点大，用专业点的话说是群体性事件。所以方方面面的人都很重视，我们这位Martin医生是最先怀疑病因是杨桃的医生。但是实在找不到确实的证据。但他还是将这件事写成了病例报告发表在了巴西肾脏病杂志上。但是这篇报导并没有引起肾脏医生过多的关注。
时间过去了5年，也就是到了1998年。巴西圣保罗大学（University of Sa˜o Paulo）的另一家叫里贝拉普雷托医学院附属医院（Hospital das Clinicas of the Ribeira˜o Preto Faculty of Medicine）肾脏内科的Miguel Moyses Neto医生又报告了6例被认为食用杨桃后中毒的肾衰竭患者。人说了，怎么又是巴西圣保罗那儿发现的？因为巴西是胜产杨桃的国家，很多大学医院的院子里就种着杨桃树。磞管是医生还是病人，恐怕有事没事都会吃一口，当然发病的人多了呀。这位Neto医生一共报告了6位他认为是吃杨桃发病的肾衰病人，我们给大家说说其中的两位吧。
第一位病人是位57岁的大爷，他已经腹透8个月了，在1996年8月18日，他早上吃完饭后还觉得不太够，又整了两个杨桃。结果倒霉就倒霉到这两杨桃上了。吃完了一个半小时病人就开始没完没了的打嗝，三小时之后就出现呕吐，剧烈的的呕吐。等到了当天下午三点时病人就开始胡言乱语，精神错乱。家人一看全傻眼了，早上还好好的怎么下午成这样了？赶紧着，往医院送吧。到了医院医生当时也不知道是为什么，反正不管是什么先抽血做上常规检查再说。化验很快就出了，没发现太大的异常。跟咱们天朝的医院一样，请专科医生会诊吧。很快神经内科医生来了，一看是透析病人，首先想到是不是脑出血了？先推去做个脑CT看看。结果没发现脑出血。所有的医生全懵圈了，这咋整？病人的病情可是越来越严重，再不想点别的办法病人就Over了。没办法先去了ICU，毕竟那儿抢救措施，监护设备都更好。到了ICU那儿的医生先用了点安定之类的镇静药，症状一度好转。但没多久又加重了。晚上8点时病人已经昏迷了。只有监护仪上的数字和图像还证明病人活着。医生和家属都很着急，也更迷茫。照这样下去就是是Game Over的节奏呀。果然到了转天早上也就是8月19日早上6点半，监护仪上突然没信号了，医生们冲上去就是一通抢救，十几分钟后监护仪有信号但病人还昏迷。又过了一天病人监护仪上信号再次消失。这回医生就再没能抢救过来。真应了中国的古话，阎王让你三更死你决活不到五更。而这个病例也成了不明不白的无头悬案。
这第二位病人是位61岁因为多囊肾最终肾衰透析了三年的大爷。在1996年8月25日透析完后，这大爷感觉舒服多了，心想今儿可以吃点喝点好的了。于是在晚上吃饭后又咕咚咕咚喝了250毫升鲜榨杨桃汁。结果不用说，又出事啦。喝完一个半小时后，病人开始打嗝，呕吐之后就是胡言乱语。于是又送到了Neto医生所在的医院。同样是抽血化验，同样是脑CT请会诊，不用说同样是医生一脸的懵圈。好在这位大爷还不是太严重，到了28号又到病人透析的日子了，这大爷就在胡言乱语中做了四个小时的透析。让人意外的是病人之前的症状减轻了。到了30号病人又做了一次透析后病人的症状全消失了。这个病人到以说是幸运至极。就这样在Neto医生所在的医院在短时间内又接二连三的送来四个病人，虽说不像第一个那么重，但是这些接二连三不明不白的病人也着实让接诊医生压力倍增。医院的医生们说不能这样下去呀，总得去查查这些病人身上到底发生了什么事儿。不然，迟早还会有病人死掉。于是咱们这位Neto医生将这些奇怪的病例都收集到了一起。看看病人们有什么相同或相似的地方。说起来医生看病和警察抓罪犯真的很相似。警察接到报案后很少能第一时间抓住罪犯，有时候罪犯的手段很高明，案件可能几年或十几年都破不了。但是他只要做案，我们就一定有机会找出线索。而破案时警察也是在分析案件之间是否有相同点，一但能确定几起案件是同一罪犯所为，那抓到罪犯的机会就更大了。我们的Neto医生也干了同样的事，他分析了这6例病人发现了他们有两大共同点，其一，他们全都是肾衰透析病人而且发病时症状也几乎相同。其二，他们全都吃过杨桃或杨桃汁。Neto医生推测在杨桃中可能含有一种水溶性的神经毒素。健康人因为尿量正常可以很快的排泄出去，但尿毒症透析病人没有尿，吃进去如果没及时透析就只剩中毒的份了。虽然Neto医生拿不出直接的证据，但是他的推测逻辑合情合理。后来Neto医生将这一组病例写成文章发表在《肾脏病透析与移植》杂志上。要知道这本杂志是欧洲肾脏病学会的官方杂志，那影响力可不是他们巴西肾脏病杂志可比的。很多医科大学和医院科研机构都会订阅这本杂志。所以当Neto医生的文章发表后。全世界的肾脏病学者才真正重视杨桃的神经毒性。
在Neto医生研究的同时，在地球的另一端的中国台湾，同样有一位医生发现和关注了杨桃在肾衰病人中引发的中毒。这来自台湾高雄医科大学内科学肾脏科的张铭哲（Jer-Ming Chang）也收集到20例杨桃引起的肾衰患者的中毒。这20例患者中有8例也最终死亡。这位张铭哲医生也认为杨桃中存在一种毒素。但那时也没能发现是何种物质。后来全世界很多地方都出现了这种病例。人们一直在猜测杨桃中存在一种神经毒素。但一直没有办法找到这种毒素。
虽然Neto医生的报道让人们终于重视杨桃会对肾衰竭患者带来致命的后果。但一直没有办法获得确切的证据。就像警察已经抓住了犯罪嫌疑人，但你没有铁证就无法让他认罪一样。我们怀疑杨桃含有神经毒素但多年来无法证实一样。直到2013年才出现重大突破。Neto医生的另外一位同事Garcia-Cairasco终于从杨桃果汁中分离击一种物质。叫做Caramboxin。不但确定了其分子结构，而且还验证了其作用功能。原来就是这种物质有神经毒性。简单的说，咱们正常人神经系统在传递信号时是用谷氨酸来传递的，谷氨酸与他的受体谷氨酸受体给合后就能再让其后发生一系列反应让神经信号传递下去。当身体不再需要这些信号时，谷氨酸就和受体分离。可当Caramboxin出现后就不行了，这种物质与谷氨酸有点相似而且与谷氨酸受体结合的特别牢，所会持续的产生后续反应让人神经亢奋，最后直至耗褐。大家听到这儿是不是有点迷糊了？好吧我们打个比方。你有了一所新公寓，大门上有一把新门锁。门锁就是谷氨酸受体。你也有一把新钥匙，钥匙就是谷氨酸。你办到新公寓后每天离家上班，下班回家都很顺利的开门锁门，家里也没丢过东西。可有一天你捡到一把和你的门钥匙很像的钥匙，你以为是你丢掉的门钥匙，结果你拿这把钥匙开门后钥匙再也拔不出来了。结果你家的大门再也关不上了,再后来你家里的东西丢了个精光。那么这把假钥匙就是Caramboxin。这样他们的研究小组将研究成果发表在了《德国应用化学》上，这可是化学界顶级的期刊。人们终于找到了杨桃神经毒性的直接证据。
在巴西的Cairasco医生发现Caramboixn的分子和其他生物化学特性后不久，在2015年来自日本东北大学（Tohoku University）工程学研究生院应用化学部的Pichierri教授利用磁共振波谱（NMR spectroscopic）和密度功能理论（Density functional theory）等先进的技术方法，最终确定了这一毒素的分子结构。为人们进一步进行研究开拓了新的道路。也是在同一年，巴西Oliveira医生将文献中发表过的有关肾衰竭与杨桃的研究论文作了一份总结。在文献报导的110例发病的肾脏病患者中，患者的死亡率竟然达到了惊人的24.6%。特别是在病程中出现了癫痫发作的病人，最后的结局常常是永远的长眠了。为了能给肾脏病人和医生以警世，他将研究论文的题目就定为了《为什么慢性肾脏病的病人禁止吃杨桃》。
2. 发生在中国台湾的故事
既然肾衰的病人不能吃杨桃了，那么咱们普通的健康人能不能吃呢？我们说吃的不当也会让你来一次难忘的记忆。我们再给讲讲发生在台湾的故事吧。
我们故事的主人公是中国台湾高雄荣民总医院肾脏内科的陈建良（Chien-Liang Chen）博士。
在2001年他遇到了两例奇怪的病人。这第一位是77岁的一大爷。这大爷平时就有咳喘病，这天又犯病了。你说犯病了咱去医院让医生看看吧，可老头偏偏没去。听信了偏方。大家一定见过大瓶的可口可乐吧，1.5升的那种。这大爷先是在家榨了一瓶子还多的鲜杨桃汁，大约1600毫升。之后又配上点熬好的枇杷叶和贝母。咱们也不知道嘛滋味，不过听上去应该不太难喝。你说这大爷吧，没人和你抢。喝药你还那么急，一口气，就咕咕咕咕咕的一饮而尽。心想着明儿咱就好了。可没半天功夫，大爷就感觉腰背剧痛。接着就是恶心呕吐。家人一看这哪成呀？赶紧送医院吧。离咱家小区不远就有一个，赶紧先送那儿去查查吧。到了医院做了检查人家大夫告他，你肾衰了。大爷当时就懵了，心说去年我还体检肾好好的呢。怎么就肾衰了？这大爷又是吃药，又是输液，鼓捣了五六天，非但没见好，还更重了。主管医生说：大爷，你的病太重又太奇怪，我们的能力也有限，要不您转到更好点的医院去？大爷一合计没办法，这样下去就是要透析的节奏了。咱们去荣民总医院吧。就这样在发病后的第七天，他被转到了台湾高雄荣民总医院肾脏科。
当大爷送到荣总肾脏科时，病情已经非常严重，说白话就是到了尿毒症应该透析了。接诊的医生就是我们这位陈建良博士和他的同事及好友方华章博士。他们分析了病情和追问了病史。感觉可能遇到了一例他们未曾见过的病例。陈建良博士就问：华章，你怎么看？。方华章博士沉吟片刻后回答：建良，此事必有蹊跷。两位博士和科室其他医生反复研究后决定，冒险给这位大爷做肾穿刺活检。就这样在住院后的第二天他们就给大爷做了肾活检。而在等待病理结果的同时他们还是先给大爷做上了透析治疗。没两天，病理标本做好了。病理医生打来电话说：病理表现有点特殊，报告我还没写，两位博士最好还是来亲自看看吧。当两位博士在显微镜下看到病人的标本时，他们也迷惑了。哥们儿没见过这样的病例呀。当用普通显微镜观察时只见一张切片标本中有大量了无色结晶物质，而用偏振光显微镜观察时又呈现出七彩的光泽。又用了一种叫Von Kossa染色后，这些结晶物质变成了黑色。电子显微镜下看到这些结晶物呈现出边缘锋利的针叶形状。这是什么鬼？陈建良博士开始怀疑这些结晶物质可能来自杨桃。于是他查阅资料发现杨桃中含量最多的是草酸盐，而且有些动实验研究中草酸盐可以损伤肾脏。会不会是它造的呢？陈博士找到了化学分析方面的专家后，利用液相色谱仪最终鉴定出就是草酸盐结晶。至此，陈建良找到了大爷真正的病因，急性草酸盐肾损伤。也许是佛祖被陈博士的这种为患者尽心尽力的真诚所打动。大爷在他们团队的治疗下渐渐恢复，而在他们治疗大爷后不久，陈博士又收治了一位39岁的壮汉，其病史和表现和大爷极其相似，这回陈博士是轻车熟路了。他们很快也就确诊了第二例病人。后来陈建良博士将这两个病例写成文章发表在2001年《American Journal of Kidney Disease》（美国肾脏疾病杂志）上。或许有医生已经在陈建良博士之前就发现过这种杨桃导致的急性草酸盐肾损伤的病例，但以被肾脏病学术界公认第一例确诊病例的确是出自于这位陈博士。
说起来我们这位陈博士还真是个妙人，他对肾脏的疑难特殊疾病有着超强的感知力和分析力。在2015年他又在四大医学顶级期刊中的《The New England Journal of Medicine》（新英格兰医学杂志）上发表了一例急性亲水性聚合物肾病的病例报导。足见他对肾脏少见罕见疾病有着极强的分析能力。
虽然找到导致急性肾衰竭的原凶就是杨桃，但到底杨桃中的草酸盐是如何损伤肾脏的这件事还是不很清楚。而解开这一迷题的正是陈建良博士的同事，方华章博士。方博士一直在研究草酸盐是如何导致急性肾损伤的。以往的研究都说是因草酸盐结晶阻塞了肾小管，但方博士并没有完全相信他们决心用严格的实验证实这一点，或者发现还不为人所知的原因。于是他们利用提取出的杨桃汁大量注入大鼠体内后，大鼠表现出急性肾功能衰竭。对大鼠的肾脏细胞进行研究后最终发现，杨桃可以直接导致肾小管上皮细胞发生凋亡，从而导致临床上出现肾功能急骤衰竭。至于以往研究中提到的杨桃汁中草酸盐结晶阻塞肾小管并不是引起肾功能急骤衰竭的主要原因。他们后来将这项研究成果发表在了2008年的《Food and ChemicalToxicology》（食物和化学毒理学）杂志上。至此，人们也知道了杨桃本身也同样有肾毒性。普通人在食用时也不宜过多。
3.结语
每个病人也许就是一个故事的主角，每位医生也许就是一位故事的讲述者。他们之间同样有许许多多让人倍感新奇的故事。愿这些故事为更多人们所知晓。
4.参考文献
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