肝癌肝内转移与多中心病灶的临床鉴别及病例分析
【摘要】 目的 探讨肝癌多中心病灶的临床诊断及治疗特点。方法：收集大连医科大学附属二院2015年4月1日1例经临床结合术后病理证实为肝癌多中心病灶患者的临床资料，结合既往相关文献报道进行分析。结果：患者增强MRI检查发现肝右叶及肝左叶占位，考虑肝癌伴肝内转移可能性大。术后病理诊断肝右叶巨大肿物为中-低分化肝细胞癌，肝左叶两个肿物均为中分化肝细胞癌。患者术后无胆漏、无出血。结论：术前完善血生化指标、多种影像学检查有助于鉴别诊断IM和MO，其临床诊断和手术指征明确后，均应积极进行手术治疗，根据术中切除之肿瘤的病理结果可明确诊断和指导术后辅助治疗。
【关键词】肝脏；多中心病灶；诊断；治疗
临床资料和讨论
1. 临床资料
1.1一般资料：患者，男，51岁，因“右上腹部胀痛半月余”入院。体格检查：皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。腹平软，右上腹轻度压痛。墨菲征阴性。入院实验室检查：肿瘤相关抗原检测：血清铁蛋白>600.00ug/L↑，病毒标志物：HbsAg：1219.00↑。影像学检查：（1）超声检查：肝表面欠光滑，肝实质回声粗糙，肝左内叶近肝表面见一个高回声，大小1.2*1.0cm，边界清，后方似伴声影。肝右后叶见一个略高回声，大小6.7*6.2cm，边界欠情，形态尚规则，可见少量血流信号。超声诊断：肝内实性占位病变（Ca可能性大）；肝左内叶钙化灶可能性大。（2）上腹部增强MRI提示：肝右叶见稍长T1稍长T2类圆形肿块影，约7.5*5.3cm，增强扫描动脉期呈明显不均匀强化，静脉期及延迟期消退。另肝左叶稍长T1稍长T2类圆形结节，长径约1.3cm，增强扫描动脉期呈明显强化，静脉期及延迟期病灶内部快速消退，呈边缘强化。增强MRI所见：图1。增强MRI诊断：肝右叶及肝左叶占位，考虑肝癌伴肝内转移可能性大。
1.3手术记录：患者于2015年04月09日在全麻下行肝癌根治术+肠粘连松解术+膈肌部分切除术。术中探查见肝脏呈中度硬化性改变，肝表面可见硬化结节，肝右后叶见一巨大肿瘤，大小约7.5*5.3cm，与膈肌粘连紧密，无法钝性分离，术中决定切除部分膈肌，完整切除与肿瘤粘连之膈肌后缝合膈肌。游离肝右叶后，肿物位于肝Ⅵ、Ⅶ段，予电刀灼烧、游离、阻断第一肝门，距肿瘤约2cm的肝表面设计切除线，采用钳夹法逐步离断肝实质，结扎断面管道，将肝脏肿瘤连同周围正常肝组织顺利切除。切断结扎肝右静脉，确切止血。肝脏创面予间断缝合，开放第一肝门（共阻断14分30秒）。游离肝左叶后，见肝左内叶一肿瘤，大小约1.3cm，位于肝Ⅳ，顺利切除肿瘤。见镰状韧带右缘处有一大小约0.5cm肿瘤，顺利切除肿瘤。手术切除之肿块，送病理检查。
1.4病理学检查结果：（1）大体检查：1.（肝右叶巨大肿物）：组织2块，A:部分肝11*9*6cm，被摸下可见一实性肿物，8*5.5*7cm，似累及被摸，可见卫星结节，肿物距底缘最近处1cm，卫星结节距大肿物1.5cm和2cm，切面灰红，灰白，质软，B：脂肪样组织，4.5*3.5*0.7cm，未见明确肿物。2.（肝左叶中肿物）部分肝3*2.5*2cm，一侧附肝被摸，被摸下可见一实性肿物，1.2*1*1cm,界清，淡黄色，质韧。3.（肝左叶小肿物）：不整形组织多块，共1.5*1.5*0.5cm,淡黄，质软。（2）镜下所见：图2。（3）病理诊断：1.（肝右叶巨大肿物）中-低分化肝细胞癌，累及肝被膜，可见多发脉内癌栓及卫星结节。 2.（肝左叶中肿物）中分化肝细胞癌，未累及肝被膜。3.（肝左叶小肿物）中分化肝细胞癌，另见纤维结节1枚。三者剥离缘均未见癌组织。
图1. 图2.
2. 讨论
该病例患者肝脏多发的瘤灶发生在不同的肝段，各瘤灶相对独立，且体积较小的实体瘤灶与大瘤灶位置较远的这些现象与肝多中心病灶（MO）特点相似，但多发的瘤灶均不呈高分化而呈中分化却不符合MO的诊断要点，并且该病例患者肝右叶巨大肿物的瘤灶周围伴随多发的卫星病灶及多发脉内癌栓，体积较小的实体瘤灶与大瘤灶组织学特征相似或分化更低[1-3]的这些现象确是肝癌肝内转移（IM）的诊断要点。结合术前增强MRI的诊断结果，综合考虑患者为肝癌肝内转移。
对于类似该病例分布在两侧肝叶的多发癌结节，国际肝癌联盟通常都分类为ⅣA期，这些多发性肿瘤如果是多中心发生，其预后比HCC的肝内转移好，因此，对HCC多中心发生病灶应首选外科治疗[4-5]。这些多发性肿瘤如果是HCC肝内转移，且只局限于肝内转移，未有全身远处转移，也应及早手术切除瘤体，并术后给予相应的TACE，放、化疗和生物、靶向等辅助治疗，避免肿瘤细胞继续播散。
综上所述，术前完善血生化指标、多种影像学检查有助于鉴别诊断IM和MO，其临床诊断和手术指征明确后，均应积极进行手术治疗，根据术中切除之肿瘤的病理结果可明确诊断和指导术后辅助治疗。
参考文献
1. Liver Cancer Study Group of Japan(2000).The general rules of the clinical and pathological study of primary liver cancer,4thedn.Kanehara,Tokyo.
2. Tsuyoshi Tajima,Kengo Yoshimitsu,Hiroyuki Irie,et al.Detecting Postsurgical Recurrent Hepatocellular Carcinoma With Multiphasic Helical Computed Tomography;Intrahepatic Metastasis or Multicentric Occurrence? J Comput Assist Tomogr.2005;29:42-50.
3. Ueno S,Aoki D,Maeda T,et al.Preoperative assessment of multicentric
occurrence in synchronous small and multiple hepato-cellular carcinoma based on image-patterns and histological grading of non-cancerous region.Hepatol Res.2004;29:24-30.
4. Aril S,Yamaoka Y,Fatagawa S,et al.Results of surgical and nonsurgical treatment for small-sized,hepatocellular carcinoma a retrospective and natronuide survey in Japan[J].Hepatology,2000,32:1224-1229
5. Shimada M,Hamatsu T,Yamashita Y,et al.Characteritics of multicentric hepatocellular carcinoma:comparison with intrahepatic metastasis[J].World J Surg,2001,25(8):991-995.
