法律不管我们的咨询效果，只关注我们的做法是否合法或违规。任何鼓吹咨询效果的人，定是不专业的，要保持警惕。

【案例】

一位高中女生咨询，因为怕鬼。

同学喜欢讲鬼故事，经常把各自都吓得不敢独自在寝室睡觉，尤其是看《画皮》《午夜凶铃》等之后更恐惧。现发展到回家不能一个人呆在屋里，哪怕白天。甚至一个人进厕所都会看见鬼。

咨询师认为她的问题主要是认知导致的，是因为她有“有鬼”的错误观念。这位女性咨询师说：“如果你认为没有鬼，就没有这些恐惧了。”

女生说：“如果没鬼，为什么千百年来，多少国家、多少民族的文化里都有鬼的内容？”

咨询师说：“如果有鬼，那世界各国、从古到今不知死了多少人，那不知道有多少鬼！活着的人肯定没有死的人多，那我们不是生活在鬼的世界里了吗？”

女生说：“我是根据我提的问题而认为有鬼的。你说的也有道理。但你这道理否定不了我提问题中所涉及的事实。”

咨询师说：“你认为有鬼，可为什么很多人都没看见过鬼？”

女生说：“很多人没看见，不等于说就没有啊。很多人都没出过国，都没看到全世界那些外国人。你能说那些外国人不存在吗？”

……

没有办法，只好转介。

女生到了另一家心理所。一位男咨询师听了她的情况后，说：“我们来做一个操作：先闭上眼睛，想象那些鬼，从最轻微的恐惧开始。当不能承受恐惧时就开始做深呼吸和肌肉放松。”咨询师还做了操作示范。

可这位女生闭上眼睛想到鬼的时就叫了起来，两次都这样。

于是心理咨询师画了一张图。这个图上的人有点儿怪，但是微笑的。问女生：“你对这个鬼怕不怕？”女生回答：“不太怕，但让我心里很烦！”

咨询师打开电脑，有各种鬼的图片，对女生说：“你看这些图片中的鬼，哪些最怕？哪些最不怕？”女生看了非常愤怒，说：“我怕鬼，怎么让我看这些鬼？太恐怖了！”大叫着跑出了。

如果这位女生一开始就来找你咨询，怎样应对？

【分析】

在回答问题之前，有必要明确两位咨询师的失误之处，以吸取教训。

作为一种操作的心理咨询，必须遵守某种流程，比如先诊断再咨询，先商定咨询目标再做效果评估。遗憾的是，这两位咨询师在没有诊断和商定咨询目标的情况下就开始了咨询，其结果就只能是与求助者纠缠甚至被牵着鼻子走，或者愤怒离开以失败告终。

一个问题的解决大体需要三步，即：先搞清楚是什么、弄明白为什么，之后才能考虑怎么办。心理咨询也不例外。因此，这位女生该“怎样应对”，也必须严格按此流程进行！

一、诊断先于并重于咨询

自与求助者接触起，咨询师就必须力图弄明白求助者遇到了什么问题、严重程度如何、问题的成因、是否有必要进一步检查比如心理测量，并由此形成初步诊（判）断。

1. 该女生遇到的问题是“怕鬼”。

2. 咨询师应该通过进一步询问其怕鬼的时间长度（病程）、害怕的程度（精神痛苦程度）和怕鬼对生活和学习的影响（社会功能）这三个维度，做出严重程度的判断。

3. 思考探寻该女生怕鬼的原因除了其性别和年龄之外，是否还有其它？

4. 有必要进一步的心理测查吗？

5. 根据判断心理活动正常与异常的“三原则”，即主客观是否一致、知情意是否统一、人格是否稳定，对该女生的心理状况形成初步诊断。仅凭案例中所提供的对鬼的害怕，尤其是“甚至一个人进厕所都会看见鬼”的描述，可以基本确定该女生的心理已经偏离了正常。

这样的判断有待于接下来进一步验证，并最终决定是否转介。

切记《精神病学》（人民卫生出版社，第7版，第39页）的教导：“在诊断过程中，要根据等级诊断，首先确定患者是否有器质性因素，只有排除了器质性问题，才能考虑“功能性”精神障碍。在诊断“功能”性精神障碍的过程中，要考虑是精神病性的（有幻觉、妄想、现实检验能力丧失等），还是非精神病性的（神经症性，没有上述重性精神病性特征），同时还要考虑人格因素和心理应激因素与疾病的关系。” 在听到求助者诸如“一个人进厕所都会看见鬼”之类的描述时，必须排除幻觉。

有必要指出的是，教科书（基础，2012年版，第440页）和《精神卫生法》都明确规定，心理咨询师的服务对象是心理正常的人！做了不该做的事情就是违法。

二、咨询阶段必须首先商定咨询目标

如果确定该女生属于心理咨询的对象，咨询师首先需要做的就是与其商定咨询目标，比如询问：“您需要我提供怎样的帮助？”

凭我的经验能猜出来，她一般会答：“让我不再‘怕鬼’。”

我当然不能直接地将此回答作为心理咨询的目标。这个要求能否成为有效的咨询目标，需要考察其是否符合七个条件（三级，2012年版，第72-75页），即属于心理学范畴、积极的、具体或量化的、可行的、可以评估的、双方接受的、多层次统一的。

正因为没有与求助者商定咨询目标，案例中的两位咨询师在具体的操作过程中就没有方向感，即使顺利完成了咨询，也无法评估效果。

对于第一（女）咨询师，如果熟练认知行为疗法（CBT）或合理情绪疗法（RET），可以尝试着以“鬼是什么”为目标与求助探讨，而不是先入为主地认定求助者存在“有鬼的错误认知”并与之争辩。要知道，在求助者没有认识到自己的认知不合理之前，CBT和RET都是不能发挥作用的。

第二位（男）咨询师所采用的是行为主义的脱敏疗法，思路正确，科学研究也早已证明这一疗法对于该求助者的“怕鬼”恐惧会很快凸显效果，只是，他没有严格按照系统脱敏的工作程序进行，既没有让求助者先放松，又没有建构焦虑等级，而是直接就开始了想象脱敏。在任何一个专业人员看来，这不但是不妥当的，而且是极具危险性——对求助者造成伤害的！

通过这两位咨询师的失败，我们应该吸取的教训是：严格按照心理咨询的流程操作是必须的，而具体疗法的运用更是不能轻易打破工作程序，省略是建立在极度的熟练和对求助者的整体判断基础之上的。

对于此案例，我认为此类涉及到神经症与精神病模糊的案例，如果头脑中没有等级诊断的概念，任何分析都是盲目的。最近跟踪了几个涉及到心理咨询的案子，我发现我们某些咨询师太异想天开，太随性，竟然在面对（法律）质询时说不出（规定或科学的）操作流程，也不知道相关法律条文！

法律不管我们的咨询效果，只关注我们是否合法或违规。任何鼓吹咨询效果的人，定是不专业的，要保持警惕。