工作后的第三年的一天，我在妇科门诊出诊，走进来一个二十七岁的女病人，她拿了一摞厚厚的超声报告单给我看。原来她是一个子宫内膜异位到卵巢的患者，从发现到现在已经三年多了，最初还是因为结婚一年多不怀孕，检查时才发现的。最初异位在卵巢上的囊肿直径只有2cm，现在已经长到5cm多了。而且每次来月经痛经也越来越厉害了，性生活时肚子也疼。
我给她做了个内诊检查后说：“你盆腔已经出现了粘连，子宫后倾而且位置相对固定，卵巢包块的活动度也不好。”她问：“那我怎么办，原来医生和我说，只要我能怀上孕，不来月经了，对这种异位的囊肿还是个治疗作用。我就一直努力想怀上孕，包块每次检查都在增大，可我还是想不手术等一等。可都三年多了，我还没怀上。是不是必须要手术啊，手术了以后我还能怀孕吗？”看她的表情十分的焦虑。
我对她说：“子宫内膜异位症发病和年龄有关，高发于育龄期，也就是25岁到45岁之间，可以发生于全身任何一个部位，最常见的还是咱们盆腔的脏器和壁腹膜，在咱们妇科上有时还发生在手术刀口上。发病原因还不是特别清楚，考虑和经血逆流还有医源性种植有关系，比方说子宫内膜上皮细胞随经血逆流到卵巢和腹膜上，形成异位病灶，还有剖宫产时手术将子宫内膜带到切口上形成的异位病灶。”
我接着说：“你刚发现时卵巢上的异位囊肿小，如果能尽快怀孕，就最理想了，停经这段时间对囊肿也是一个治疗作用，异位囊肿可以缩小。但现在因为你没有怀孕，囊肿已经不断长大，对卵巢正常组织不断地侵蚀破坏，而且已经有了粘连，对你的怀孕非常的不利，建议你考虑手术。可以做腹腔镜，损伤小，把病灶清除，粘连松解，为怀孕创造条件。”
病人叹了一口气，又有点不甘心，问我：“我再等等可不可以呢？”我说：“你现在这种情况不建议等了，首先你的痛经越来越重了，时间越长，盆腔粘连越重，卵巢正常的结构越小，而且囊肿大了，也有破裂的风险。不单单从怀孕的角度考虑，从你自己的身体健康考虑，尽快手术吧。”
病人想了想，说：“那就做吧，结婚已经四年多了还没有孩子，亲戚朋友给的压力也不小，而且这月经期肚子疼真是受不了。”问好病人的月经时间，我和病人预约好等下次月经干净后就来办住院手续。
常诊手术都不选择在月经期做手术，因为一是月经期盆腔充血，盆腔手术出血容易多，二是月经期血液中激活物增加，血液不易凝固，也容易引起切口和手术创面出血多。
卵巢异位囊肿俗称“卵巢巧克力囊肿”，是因为异位在卵巢上的的子宫内膜随着月经周期发生变化，每次月经时也出现出血，积血在囊肿内长时间积存犹如巧克力浆一样。如果囊肿在盆腔破裂，流出的经血就在盆腔内种植生成新的囊肿，而且引起盆腔粘连。妊娠和闭经的时候可以避免发生痛经和经血逆流，还可以导致异位内膜萎缩退化，临床上治疗方法就是用激素使病人闭经来达到治疗效果，对于药物治疗无效，或者异位囊肿直径＞5~6cm，而且迫切生育的女性，采用手术治疗。
又来了一位38岁的病人，她说最近半年总是肚子胀，感觉肚子也比以前大了，而且周围人都说她像怀孕了似的，家人也督促她来医院看看到底有没有事。
妇科内诊查她盆腔有一个大囊肿，我给她开了超声检查单，等超声检查回来果然是在左卵巢上有一个大囊肿，囊壁薄而光滑，里面有少量的分隔，直径达到12cm。超声诊断考虑卵巢囊腺瘤。一问病人也是五六年没做过妇科检查了，自己除了这半年感觉肚子胀，也没有什么其它不舒服的。病人刚好快来月经了，等月经结束住院手术。手术后病理结果回报和超声检查结果一致，是卵巢浆液性囊腺瘤，是常见的一种来源于卵巢上皮的良性肿瘤，约占卵巢良性肿瘤的25%，一般病人没有什么自觉症状，如果不来医院检查很难发现，病人手术后复查恢复很好。
接下来的是一个45岁的女性，看起来面色缺乏光泽，我还敏感的发现她眼睛结膜和嘴唇都是缺少血色，这是贫血的表现。她和我说这一个多月来肚子胀的厉害，这半年来人没有力气，体重不停的下降，心里想找着忍一忍就好了，因为家里婆婆半身不遂，还需要人照顾，可这几天腰疼的受不了，就来医院看看。
我给她做妇科检查的时候感觉到子宫有漂浮感，肯定是肚子里有腹水了，在左下腹摸到了一个直径至少有10cm的质地有些硬的肿物。检查完我让病人去做了一个血常规和超声检查。等结果出来的时候，病人血色素仅仅7.5g/L，是中度贫血，超声报告结果盆腔有一个直径12cm的囊实混合性包块，内部回声混乱，有比较厚的不规则分隔，囊液回声浑浊，并且有中等量的腹水。
看到超声结果，结合病人的消瘦和贫血，我考虑这是一个恶性的卵巢肿瘤，这种卵巢肿瘤术后还需要化疗和放疗，需要在专科的肿瘤医院手术，和刘大夫请示后，就建议病人去肿瘤医院进一步诊治。后来刘大父告诉我，病人手术病理结果是粘液性囊腺癌，术中发现已经有了盆腔转移，术后已经进行了化疗，这种类型的卵巢癌5年存活率是40~50%。
卵巢肿瘤一般良性的生长慢，恶性的肿瘤生长快还伴有腹腔积液，并且出现消瘦和贫血等恶病质的表现。在超声检查中良恶性肿瘤也是有区别的。所以按期妇科检查对女性真的是非常非常重要，有问题及早发现和治疗，不要等到病入膏肓纵使任何医疗手段也无力回天。
图12 卵巢肿瘤超声分类示意图
我不禁想起昨天来就诊的一对母女，是妈妈领着女儿来检查。母女俩我之前就见过，那是一年多前，因为女儿月经初潮，妈妈就带着女儿来咨询，询问来月经后的注意事项和如何预防和减轻痛经，妈妈穿着很朴素但很整洁利索，说话时很真诚认真，我还记得当时妈妈说她刚来月经那会痛经疼的都在床上打滚，她不想女儿和她一样着罪，所以提前预防。这次也是带女儿来做体检，每年做个超声检查，因为上次我和她说过有些类型的卵巢肿瘤容易发生在青春期的女性，确实是如此，像畸胎瘤、内胚窦瘤和无性细胞瘤就是容易发生在年轻女性身上。女孩检查后结果都是正常的，我真为她有这样的一个好妈妈而为她感到高兴。父母除了盯着孩子学习盼望孩子有出息，同样关注孩子的身体健康也是一样要放在重要的位置。
快下班时，本院呼吸科的一位医生和超声科的一位医生走进来，两个女大夫看起来都很严肃，超声科的医生说：“你看她的报告单，我在她的盆腔发现双侧卵巢都有偏实性的肿物，感觉性质不好。”我看到超声报告上写着盆腔可见多个偏实性包块，边界清晰，呈肾形，内部见丰富血流信号，并可见少至中等量的腹水。
这时一个念头在我脑海里出现，我问呼吸科的医生：“最近有消化不良的表现吗，有没有食欲差、恶心和呕吐？”她楞了一下，说：“还真是有这些不舒服，因为这段时间科里有大夫生病，夜班上的比较多，而且特别忙，可能是休息不好引起的。”
我对她说：“有一种卵巢肿瘤叫克鲁根勃（Krukenberg）瘤，是来源于胃肠道肿瘤的转移瘤，不管是不是，我建议你检查一下胃肠道。”这时超声科医生也一下恍然大悟，说：“我就在想这个肿瘤想什么类型的卵巢肿瘤，确实从图像上也支持是Krukenberg瘤，那我们快去约胃肠检查吧。”两个人匆匆的走了。
检查结果原发病真的是胃癌，而且分型上恶性程度还很高，几个月后我再见到她时，发现她消瘦的简直一阵风就能把她刮走，聊了几句，她说手术完了，还在化疗，班已经是彻底上不了了，自己身体情况还不知能撑多久，可怜女儿才上幼儿园，说的我心里也十分难受。
在之后的行医道路上，在工作的医院里又经历了每天做普外科手术的医生自己得了胃癌晚期才发现，不到半年就走了，胸外科的医生发现肺癌的时候也已经是晚期，最后在风华正茂做事业的年龄也永远的离开家人，因为就是身边熟悉的人离开，大家唏嘘感慨，作为医务人员才最容易疏忽自己的身体。然而大家互相提醒要保重身体后，又继续陷入日复一日忙碌的工作中，这样的事情在继续的发生，很多时候医生救得了病人，却忽视了自己。
那天的最后一个病人是超声科护士送过来的，她拿着超声报告单给我，非常不理解的说：“我怎么就宫外孕了呢，我上次月经来了啊，就是量少，一直还没干净呢，这次做超声检查就是因为今天下午右边小肚子疼，我正好也想看看月经为什么还不干净就来医院做的。”
我超声报告上写右附件区异常团块，考虑输卵管妊娠？卵巢妊娠？盆腔少至中等量积液。
我对病人说：“你真正的末次月经应该是上上个月，上个月到现在是不正常的阴道出血。你现在怀孕的位置在输卵管或卵巢上，这个位置的囊胚生长时侵蚀着床处的血管，妊娠囊破裂时经常会导致大量的出血。幸运的是你发现的还算早，现在出血量还不算不多，需要尽快住院手术，如果再耽搁下去出血可就多了，甚至有生命危险。”
病人说：“是啊，今天我右边的肚子开始疼，我还以为是阴道出血时间长有炎症了呢。看来月经的出血量和出血时间不对劲也要提高警惕。”我给她开了住院单，又给病房打了电话交代了病人的情况，家属推着她赶紧住住院了
宫外孕最常发生在输卵管，也可以发生在卵巢、腹腔、阔韧带和宫颈上，如果不及时诊断和积极抢救，可以危及生命。第二天病房医生告诉我是少见的卵巢妊娠，幸亏发现的早，不然妊娠囊继续破裂会引起大量出血，那时真的危险了。
很多女性记不住自己的月经时间，等到怀孕了自己也不知道，体检时照X光片，吃了很多药物，等到知道怀孕后，不知道要不要纠结的不行。还有女性发生宫外孕时根本没有意识到自己有停经史，肚子疼就吃止痛药，结果等送到医院来的时候出血太多人都已经休克状态了。所以三叶秋再次建议每位女性要记住自己每次来月经的时间，还有来的天数和月经量，可以用个小本写下来，或记在手机的备忘录里，这样一旦出现月经推后和月经时间和月经量的异常，就能及时发现。
卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，至今缺乏有效诊断方法。卵巢虽小，但组织复杂，组织学分类可以分为体腔上皮来源的肿瘤、性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤和转移性肿瘤，是全身脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢组织学类型包括良性、临界恶性和恶性。卵巢位于盆腔深部，不易触及或查得。等到患者自己发觉再就医，恶性肿瘤已经不是早期，应提高警惕。
卵巢肿瘤发病的高危因素和遗传及家族因素有关系，20~25%的恶性卵巢肿瘤有家族史，还有环境因素有关，工业发达的国家卵巢癌发病率高，卵巢癌和内分泌因素也有关系，卵巢癌患者平均妊娠数低，未孕妇女发病多，说明妊娠可以保护妇女不患或少患卵巢癌。无论如何，定期的妇科检查可以让我们及时发现问题，有高危因素和超过四十岁的女性也建议做和妇科肿瘤相关的抽血防癌检查，例如检查CA125，发现问题尽早治疗，千万别等到身体实在难受的不得了才去医院检查，结果病情已经到了无法治疗的时候后悔莫及。
了解了卵巢肿瘤的多样性后，下一章我们一起去看一看发生在外阴、阴道、宫颈、子宫和附件各种类型的急慢性妇科炎症，并且如何预防和进行治疗。
