1. 定义

脑梗死又称缺血性脑卒中，是脑血管病变致脑部血液供应障碍，引起局部脑组织缺血、缺氧性坏死及神经功能缺损的综合征，大动脉粥样硬化性脑梗死是其常见类型。

2. 病因与发病机制

根本病因：动脉粥样硬化，好发于管径 500μm 以上动脉分叉处，与高龄、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟等危险因素有关。

病理变化：从动脉内中膜增厚形成粥样硬化斑块，到斑块增大致血管狭窄甚至闭塞，易损斑块破裂可致血栓栓塞事件，动脉血栓形成与内皮损伤、血小板激活等有关。

发病机制

原位血栓形成：最主要机制，血栓阻塞致大动脉急性闭塞或狭窄，症状数小时或数天内进展，多表现为大面积脑梗死。

动脉 - 动脉栓塞：常见，栓子脱落后阻塞远端动脉，梗死灶较小，症状局限。

低灌注：严重血管狭窄合并低灌注致分水岭梗死。

载体动脉病变堵塞穿支动脉：粥样硬化病变累及分支开口致穿支动脉闭塞

3.病理

颈内动脉系统脑梗死占 80%，椎 - 基底动脉系统占 20%，闭塞血管可见粥样硬化改变等。

脑梗死早期脑组织变化不明显，随时间推移，缺血中心区肿胀软化，大面积梗死可致脑疝，后期梗死灶液化形成囊腔或胶质瘢痕。

急性脑梗死病灶由梗死核心区和缺血半暗带组成，缺血半暗带血流恢复后功能可逆，治疗时间窗有限，超过则可能加重脑损伤。

4. 临床表现

一般特点：中老年多见，多有危险因素，部分发病前有 TIA 发作，症状取决于梗死灶部位和大小。

不同脑血管闭塞的临床特点

颈内动脉闭塞：症状严重程度差异大，可表现为大脑中、前动脉缺血症状，也可出现单眼一过性黑矇等，颈部触诊可发现颈动脉搏动及杂音变化。

大脑中动脉闭塞

主干闭塞：有三偏症状、凝视麻痹、失语（优势半球）或体象障碍（非优势半球），严重时可致脑疝。

皮质支闭塞：上部分支闭塞致面部及上肢瘫痪、感觉缺失等；下部分支闭塞少见，致对侧同向性上四分之一视野缺损等。

深穿支闭塞：常见纹状体内囊梗死，表现为中枢性轻偏瘫、感觉障碍等。

椎 - 基底动脉闭塞：血栓性多发生于基底动脉起始和中部，栓塞性多在基底动脉尖，可致脑干梗死，出现多种严重症状，包括闭锁综合征、脑桥腹外侧部综合征、脑桥腹内侧综合征、基底动脉尖综合征、延髓背外侧综合征等。

特殊类型的脑梗死

大面积脑梗死：由颈内或大脑中动脉主干或皮质支闭塞引起，症状重，进展快，易出现脑水肿和脑疝。

脑分水岭梗死：由相邻血管供血区交界处缺血所致，多由血流动力学异常引起，症状较轻，纠正病因后病情易得到有效控制

5. 辅助检查

溶栓指征的紧急筛查

溶栓治疗时间窗内，需进行溶栓指征紧急筛查，血糖化验必需，必要时进行全血细胞计数、凝血功能检查，颅脑 CT 平扫排除脑出血。

卒中常规检查

颅脑 CT：可识别颅内出血和非血管性病变，发病 24 小时后逐渐显示低密度梗死灶，大面积梗死有脑水肿和占位效应，发病 2 - 3 周可出现 “模糊效应”，对脑干和小脑病灶分辨率差。

多模式 CT：如脑灌注 CT 可区别可逆和不可逆缺血，对指导急性脑梗机械取栓有参考价值。

MRI：普通 MRI 在识别急性小梗死灶和颅后窝梗死方面优于 CT，DWI 可早期显示缺血灶，PWI 显示脑血流动力学状况，弥散 - 灌注不匹配提示缺血半暗带，但费用高、检查时间长，部分患者有禁忌证。

血管病变检查

包括颈动脉超声、TCD、MRA、HRMRI、CTA、DSA 等，可发现血管狭窄、闭塞等病变，评估侧支循环状态，DSA 是脑血管病变检查 “金标准”，但有创且有风险。

6 其他检查

动态心电图监测可发现阵发性心房纤颤，超声心动图等可发现心源性栓子来源，蛋白 C 等化验筛查遗传性高凝状态，糖化血红蛋白等检查发现危险因素和鉴别诊断。

7. 治疗

一般治疗

吸氧和通气支持：必要时吸氧，维持氧饱和度，气道功能障碍者给予气道支持。

心脏监测和心脏病变处理：常规心电图检查，必要时持续心电监护，避免使用增加心脏负担药物。

体温控制：处理发热原因，体温＞38℃给予退热

血压控制：遵循个体化、慎重、度原则，根据不同情况处理血压，包括谨慎降压、缓慢降压、控制血压在特定范围、处理低血压等。

血糖：控制高血糖，纠正低血糖，目标为正常血糖。

营养支持：重视评估，及时开始肠内营养，必要时鼻饲或行 PEG 管饲。

特异治疗

静脉溶栓

是恢复血流主要措施，常用 rtPA 和尿激酶，有效时间窗为发病 4.5 小时内（rtPA）或 6 小时内（尿激酶），有严格适应证、禁忌证，治疗方法需注意剂量和监护，溶栓后根据情况决定抗血小板或抗凝治疗时机。

血管内介入治疗：包括机械取栓、动脉溶栓和血管成形术。

抗血小板聚集治疗：不符合溶栓适应证者尽早用阿司匹林，特定患者给予双联抗血小板治疗，溶栓治疗者 24 小时后用抗血小板药物。

抗凝治疗：急性期一般不推荐，高危患者可预防剂量抗凝。

其他治疗

他汀类药物：发病后尽早使用开展二级预防，个体化决定种类和强度。

降纤治疗：不适合溶栓且经筛选患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用。

扩容治疗：低血压或低灌注所致梗死可考虑，但注意并发症。

神经保护治疗：疗效和安全性需更多证据，个体化使用。

高压氧和亚低温治疗：疗效和安全性有待高质量试验证实。

中医中药治疗：根据情况并结合患者意愿选用

急性期并发症处理

脑水肿和颅内压增高：常见且严重，避免和处理诱发因素，抬高头位，使用降颅压药物，必要时手术。

梗死后出血转化：发生率较高，心源性栓塞等增加风险，症状性出血转化需停用抗栓药物，权衡再次启动时机。

癫痫：早期和晚期发生率不同，发作时抗癫痫治疗，孤立发作一次或急性期控制后不建议长期用药，再发癫痫按常规治疗长期用药。

深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）：瘫痪及年老者更易发生 DVT，其重要并发症为 PE，可采取鼓励活动、抬高下肢、避免下肢静脉输液等预防措施，高危者可皮下注射低分子量肝素或用阿司匹林治疗。

压疮：瘫痪患者需定期翻身等预防。

脑卒中后认知障碍和情感障碍：评估并给予相应治疗。

早期系统康复：发病后尽早评估并开展全面康复治疗，涵盖多方面功能，多学科协作的卒中单元至关重要，可改善患者预后。

早期开始二级预防：规定卒中发病 2 周后进入恢复期，病情稳定患者应尽早启动二级预防并健康教育。

8. 预后

急性期病死率 5% - 15%，存活患者致残率约 50%，预后与神经功能缺损程度、年龄、病因等因素有关，积极预防可降低复发风险