患者是青年男性，3个月前骨穿示免疫性血小板减少性紫癜（ATTP，ITP最常见的类型），有泼尼松和抗生素长期使用史，后自行停药。20天前受凉发热、鼻衄、咽部和肌肉酸痛，两天前病情加重，伴意识障碍和神经体征阳性。四肢和躯干部有皮下结节，鸡蛋大小、活动度差。CT示颅内多发低密度影。胸片右肺野和第8后肋重叠处可见片状高密度影。
该病例有两条重要线索。
1、颅内多发低密度影：能够考虑到以下5种疾病：多发性脑梗、脑转移瘤、脑脓肿、脑囊虫病、多发性硬化（MS）。
2、皮下多发结节：非霍奇金淋巴瘤（NHL）、真菌感染、转移性皮肤肿瘤。
而大家的讨论主要围绕NHL和脑囊虫病。好的，我来一一排除。
NHL：如果把CT的低密度影当做脑转移瘤，皮下结节来看的确有可能。但是患者是做过骨穿提示ATTP的，而且NHL的皮肤损害时呈斑疹样的，更何况浅表淋巴结未触及肿大，所以如何诊断为NHL？
脑囊虫病：脑囊虫病是粪口传播的，如果真是脑囊虫病，那么粪常规应该早就找到虫节和虫卵了、血液检查嗜酸性粒细胞也应该增多。
我说过要注意细节，虽然在后面的确有人注意到了，但是还是把答案溜走了。患者平素体弱，有长期服用激素和广谱抗生素史，骨穿又是ATTP。说明什么？说明患者的免疫力极低，有机会性感染可能不是吗？
那么在排除了NHL和囊虫病之后，机会性感染最有可能的是什么？是真菌啊！！！
患者最终诊断是侵袭性真菌感染（IFI）+ATTP，皮下肉芽肿型结节活检结果是曲霉菌和毛霉菌感染。是真菌入侵人体导致血液感染、脏器感染或全身播散的严重感染。主要由机会致病菌引起的深部真菌病。
明确诊断手段：结节活检和脑脊液检查。
治疗关键是早诊断和早期经验性抗真菌药物（两性霉素B、唑类、卡泊芬净等）。
本病例由岚哥岚逸筠篁解析。
