第二章 建立治疗关系应注意的因素

       心理咨询与心理治疗以下简称心理治疗，咨询者和治疗者统称为治疗者。

       好了，回顾一下上一章的内容。 心理咨询与心理治疗的相似之处和不同之处，还有心理咨询的三个特征，心理咨询和心理治疗各自的定义。稍微讲了一下心理咨询工作在我国的发展状况。进入第二章的内容。

第一节心理治疗的效果是如何产生的？

       上一篇我们讲过，心理治疗是建立在治疗双方的人机关系上的，通过其中的支持性因素影响来访者，使之产生改变。国内外很多学者将这种治疗关系称作治疗联盟。

       治疗联盟的建立是为了帮助来访者以更合适的思维方式去思考他们所面对的问题，以及处理日后生活中的事物。通过在治疗联盟中的影响，来访者有机会去尝试做出一些改变。产生这种改变的原因是因为在治疗联盟中，治疗者充分尊重对方，将对方当做一个人来看待，并且具有帮助来访者解决问题的能力，这种态度有利于来访者自尊心的提高，从而能够更好地接纳自己并尝试做出某些改变，不过也有可能是为了取悦治疗者。在治疗初期，来访者一般不会对治疗者的态度产生共鸣，但随着治疗的深入，来访者也会开始形成新的态度和新的行为，治疗正在他们身上潜移默化的发生着作用。以上便是治疗联盟对来访者产生作用的过程的概括。（这一段有抄书的嫌疑，不过也说明课本上知识的连贯性很强。）

       在治疗过程中，治疗者和来访者双方都会对治疗产生影响。一般来说，来访者产生改变的原因是他在治疗关系中有一种积极的体验，并且得到了他所需要的足够的令人满意的东西，这时，治疗联盟的内化效果便产生了。内化的过程一般体现在以下几个方面：

一、积极的情绪体验

       治疗过程中，治疗者的态度和对来访者行为的反应往往超出来访者的预期，使来访者产生一种积极的体验，比如治疗者对来访者不合适行为的接纳态度。使得来访者更加信任治疗者。而在治疗过程中，来访者也在学习治疗者对待自己的态度，获得安全感，降低自身的防御心理，开始尝试正视自己，接受真实的自己。而且治疗关系与普通的社交关系不同，社交关系中的亲人朋友往往是站在自身的角度对来访者提出建议和批评，虽然是为来访者考虑，但却会使来访者的自尊心受到伤害。

二、自尊心的提高

       这一方面与积极地情绪体验是密不可分的。治疗者接受来访者不恰当行为的态度，使来访者感到被接受被理解，有效减轻了来访者的心理压力，同时也给来访者重新认识自身及问题提供了机会。积极的情绪体验是来访者的自尊心得以提高，而自尊心的提高又会进一步促进积极的情绪体验，两者的交互作用是来访者产生改变的重要因素。

三、移情式的改进

       在治疗过程中，来访者可能出于对治疗者的感谢或者想讨好治疗者，从而做出一些尝试性的积极的改变行为。这种改变是暂时性的，不稳定的。并不是来访者真正认识到行为的不合理之处，很有可能在治疗结束一段时间后便消退。来访者做出这种改进也在一定层次上说明其心理及行为是愿意改变的，对此治疗者应及时察觉并进行强化，使之变成稳定的改进。

四、[认同作用

       认同作用是来访者内化的基础，在治疗初期，来访者并不能完全对治疗者的行为和态度产生认同。但随着治疗的深入，来访者也会逐渐接受并认同治疗者对自己完全接受的态度，对其认同的范围和深度也在发生变化。

第二节治疗关系的特征是什么？

一、独特性

       治疗关系的独特性包含两个方面。治疗者和每一位来访者之间的关系都是独特的，正如人与人之间存在差异一样，每个人的经历都是独一无二的。

       另一方面是治疗关系和日常生活中的社交关系相比，其具有的独特性。治疗关系中，治疗者需要站在来访者的角度，从来访者的利益出发，以帮助来访者成长与改变为目的，持以对来访者负责的态度，站在客观的角度分析来访者的问题，从而为来访者提供建议和指导。而且不能以任何方式，使治疗关系服务于自己的个人目的。日常的社交关系中，虽然是出于为来访者考虑，但大都不是站在来访者的角度为来访者提供建议，且带有较多的个人主观色彩。

二、主观性和客观性结合

       治疗关系中的客观性原则要求治疗者以客观中立的态度对来访者的信息、问题进行理解和分析，从来访者的角度出发，给出适宜的处理方法。而主观性则要求治疗者能够对来访者的情感感同身受，理解来访者，能以共情、真诚的态度对待来访者，尊重来访者，使他感到温暖。这两个要求结合在一起无疑是非常有难度的，因为它要求治疗者在很短的时间内，既要认真倾听来访者讲述的内容并进行客观理性的分析，又要准确地设身处地地体验来访者的内心情感。这也是高级共情的难点所在。

三、专业限制

       常见的专业限制有关系独特性的限制，在心理咨询中认为，只有当一个人遇到了他自身能力不能解决的问题或困难时，他才会寻求心理咨询的帮助。所以当来访者认为自己能够解决所面临的问题或者主动停止咨询时，即使治疗者认为自己有新的想法甚至肯定能帮到来访者，也不应主动联系来访者。因为这时可能会引起来访者的猜疑。例如来访者可能会想，我和他非亲非故，他为什么会这么热心的帮我，是不是有所企图，等等。

       常见的专业限制还有职责的限制，在治疗开始时，治疗者应明确治疗的职责划分，治疗者的职责是帮助来访者重新认识自身及其问题之间的关系。调整来访者的思维、认知或行为，使来访者有能力自己处理生活中遇到的问题。而改变由来访者自身不适当行为所引起的外部环境的问题则是来访者自己的职责。虽然治疗者应该在一定程度上给与帮助。

       专业限制还有时间的限制，一般的会谈时间规定为60-90分钟，有限的时间会使来访者的心态和行为发生改变，使其在治疗过程中尽可能地围绕其问题，讲述有用的有价值的信息。虽然有些来访者会对时间规定表示不满，甚至以失约来表示抗拒，但正如足球比赛有规定的时间一样是不会因此改变的。而且研究表明，简短的会谈中的两到三个知识点比长时间的会谈中六七个知识点更有利于来访者理解和消化。

       常见的专业限制还有来访者的攻击性行为限制，来访者对治疗者的个人要求限制等等...

第三节影响治疗效果的因素

       在浙江省2017年10月的心理健康教育专升本自学考试中有一道论述题“罗杰斯曾指出：‘治疗的成功主要并非依赖于治疗者技巧的高低，而依赖于治疗者是否具有某种态度’试进一步对该观点展开论述”。我认为此节内容便是其考点所在。罗杰斯开创了以人为中心的治疗方法，他的许多观点被广大心理治疗工作者们所认同，并延续至今。在他的著作中，他将共情作为治疗成功的基础。

一、共情

       共情的英文是empathy，也有人译作“神入”，不过都不能完全表示它原本的意思。在罗杰斯的理解中，这是一种能够进入对方精神世界，仿佛那就是自己的精神世界的能力。

       从广义的范围来讲，共情的意思是指治疗者能时时刻刻保持着一种敏感，对每一位来访者的敏感，并能随时切换自身的体验。因为在治疗者的治疗工作当中，会面对不同的来访者之间的不同情感体验，这就要求治疗者要能迅速地切换相应的感受。

       从狭义的范围来说，共情是一种特殊的、个别的。而不是一般般的、泛泛的。它要求治疗者能够体察来访者的感受并尽可能达到感同身受的程度，准确地理解并分担对方精神世界中的负荷的能力。

       然而在实际治疗过程中，很多治疗者往往不能有效的恰当运用共情的能力，反而对治疗关系造成破坏。在上文中有讲述过其中的一部分缘由。哈克尼等人将共情的步骤分为两个步骤：①.准确地感受来访者的世界，能以来访者的角度去看待事物；②.向来访者表达你对他的理解。书中*在其基础上新增了一个步骤，使得做到共情的步骤更为完整。首先，从来访者内心的参考系出发，设身处地地体验来访者的内心世界；其次，以准确的言语表达对来访者内心体验的理解；最后，引导来访者对其体验做进一步的思考。

       艾维等人还将共情划分为七个不同的水平，从对治疗关系其破坏作用的共情到对来访者感同身受的高级共情。书中列举了一些培养共情的能力的方法，不过我只觉得其中丰富自身关于描绘情感方面的词语这一条是确实有用的，便不做赘述。

二、积极关注

       在罗杰斯早起的著作中，他将其称之为“无条件积极关注”，后来人们用积极关注取代了原先的说法。积极关注是指治疗者应从积极的方面看待来访者。即有选择性地突出来访者身上的积极方面，利用其自身的积极因素。

       然而，在工作实践中，一些经验不足的治疗者往往容易把一些空泛的鼓励的话当做积极关注，比如：一切都会好起来的，你已经做的很好了。这种空泛的鼓励虽然能暂时缓解来访者的情绪感受，但是对实际的问题并不能产生任何实质性的帮助，反而导致注意焦点丢失，不能及时对来访者的问题进行深入的探究。还有一类更严重的错误，当来访者在讲述其自身经历时又体会到了当时的痛苦，而治疗者此时说：你现在感到很痛苦，对吗？虽然范这类错误的人很少，但不代表没有。这种关注使来访者陷入困惑之中，而又得不到改变现状的指导。

       积极关注是建立在事实依据上的，治疗者可以对来访者讲述的内容中进行挖掘，从中找出积极的部分，给与鼓励。如果这一条难以实现，也可以对来访者对事件的描述具体、形象，生动等方面挖掘积极因素。

三、尊重与温暖

       尊重与温暖是两个概念。尊重是指治疗者能接受来访者，能够容忍甚至接受来访者的不同的观点。

       尊重要求治疗者不能轻视来访者。治疗者应该清楚地认识到人与人之间区别只是在社会分工、智能水平，地位处境上存在差异，在本质上都是平等的。治疗者也只是在心理治疗知识这方面多于来访者而已。而且来访者都是带着自身的问题前来的，当他暴露自身问题后，本身就处于更容易受伤害的地位，而且会变得更加敏感。

       尊重来访者也体现在不以权威的身份面对来访者。有些治疗者认为自己是心理治疗的权威，来访者应该按照自己所说的方法去做，不考虑来访者的想法与意愿。这种行为也是不尊重来访者的表现。

       能做到的尊重来访者的治疗者才有可能做到温暖。但能做到尊重的来访者不一定能做到温暖。温暖是治疗者对来访者的一种态度，他无法用语言来表达，而是存在于人类交往中最基本的层面，比如语言语气、姿态、动作、神态、表情等等。只有当治疗者真正关心来访者的命运时，真正达到共情的境界，温暖才会从以上方面表现出来。温暖是不能通过练习和实践获得的，它是一种生活态度，只能依靠治疗者在生活中去挖掘。

四、真诚可信

       真诚可信包含了两个方面的内容，一方面是治疗者要真诚地对待自己。在治疗关系中其实和自己在生活中面对朋友，面对同事之间的自己是没有多大区别的。不要去扮演理想中的十全十美的治疗者，真诚地对待自己。

       另一方面是指真诚地对待来访者。面对来访者的言语和行为，治疗者应坦率地表达自己对此的感受，并进一步地将会谈转向对其言语或行为的分析与思考。治疗者应该开诚布公地和来访者交谈，直截了当地表达自己的观点，不要让来访者去猜测自己的话语或者所作所为是不是还包含了其他的含义。

       有时来访者出于消除顾虑以判断是否将自己的真实情况和盘托出的想法，会向来访者提出问题，咨询与治疗者相关的信息。对此，治疗者可以对一般的问题如实地回答。而某些工作上的事情是不能说的，治疗者可以明确告知对方。

       另外，不要将真诚可信简单地等同于说实话。心理治疗的目的是帮助来访者改变和成长。在积极关注章节中有这么一句话，我觉得用在此处非常合适：“同样是实话，有的有利于来访者的成长或改变，有的不利于来访者的成长或改变。治疗者的出发点应是一切对来访者负责，定好了这一基调，话该怎么说就清楚了”。❶

不要剽窃

第四节影响治疗效果的其他因素

       上一节介绍的四个方面代表了治疗者影响治疗关系与治疗效果的态度方面的维度，接下来介绍治疗者影响并引导治疗关系和治疗效果的技巧的维度。

一、具体化

       在治疗过程中，来访者对其自身情况的理解及表达往往比较模糊，使治疗者无法明确地理解对方所说话语的意思。这时就需要使用具体化的方法。具体化的含义包括两方面：第一，澄清具体事实；第二，明确来访者所说话语中某些词语的含义。

       关于第一点，我自己是有切身体会的。在日常交流中，我也常运用到这个技巧。当对方说的一件事情比较模糊的时候，我会问她，你最近一次有这种想法是什么时候，当时发生了什么之类。了解了事情具体的信息之后你才能更准确地理解对方的感受。

       第二点是明确来访者所说话语中某些词语的含义。由于人和人所处的生活环境和生活经历的差异，导致的人和人之间思维方式和认知之间也有很大的差异。虽然是同一个词语，但每个人对它的理解还是会存在差异，所以当治疗者对来访者话语中的某些词语的意思不明确时，最好的方法之一是直接询问来访者，向其求证，而不是自己猜测对方的意思。

       有时候来访者的话语中会带有一些和他自身环境和背景相关的词语，对此治疗者应及时弄清其含义，这些词语往往包含了一些特定的含义。在治疗中还可能遇到一些来访者满口地道的心理学专业术语，而对方往往对这些概念一知半解，治疗者应及时询问其对这些词语意思的解释。

二、即时化

       即时化是指帮助来访者注意当时当刻的情绪和感受。在会谈中往往会遇到一些来访者在讲述自身的信息时，将其注意力过多的集中在对过去和未来的情况上，以至于很少表露其对自身问题的现在的感受。这种自我暴露的程度是非常低的，如果治疗者被来访者牵着鼻子走的话，往往无法找到问题的根源，也无法准确地理解来访者的问题。

       即时化的另一个含义是指：治疗者对来访者与自己的关系要敏感，对来访者只想自己的言语、行为、情感应予以必要的反应。在治疗过程中，来访者或多或少会将自己在人际交往中对待他人的一些行为习惯或思维习惯带入到治疗关系中。对此治疗者应明锐的觉察其可能存在的不合理思维，并及时进行反馈。

三、对峙

对峙的含义是指治疗者向来访者直接指出其存在的混乱不清、自相矛盾、实质各异的观点、态度或言行。对峙是针对来访者的矛盾来进行工作的，而不是来访者和治疗者之间观点的矛盾，虽然每个来访者都有其各自的特点，但其矛盾一般可分为三种类型：来访者理想中的自我和现实中的自我的差异、来访者的思维、言行与实际行动之间的差异、来访者想象中完美的世界与现实世界的差异。比如某来访者去医院检查后，医生告诉他不适合再进行重体力劳动了，但他依然觉得自己的身体和以前一样强壮，虽然他知道自己身体经常出问题。这类就属于第一类矛盾，治疗者进行对峙时，应能说明来访者理想和现实中的矛盾，使来访者能自己领悟到其问题所在。第二类在对峙过程中需要特别注意理解来访者的感受，在来访者的问题中，可能存在某些来访者不想面对的因素，但又不能避免事情的发生，便通过压抑自己的情感来回避，这类来访者往往是在有意无意地掩饰某些事情。第三类矛盾类型

对峙的方式 体验式对峙、指导式对峙、强力式对峙、微弱式对峙、鼓励式对峙。

对峙的方式：对峙是建立在高级共情的基础上的、对峙是试验性的、对峙是来访者和治疗者之间的交流方式之一、对峙是循序渐进的。