Ⅰ 关于医学发展
自人类诞生以来，生老病死就是躲不开的话题，那时候还是巫，脱离蒙昧后演变为现在的医，几千年的探索尝试发展下来，我们对自己的了解似乎深入了很多，但越是深入就越是发现自己的无知。
曲折中前进
在19世纪和20世纪，以抗霍乱、炭疽、狂犬病为代表的各种生物疫苗的创造和以青霉素、链霉素为代表的各类抗生素的发明，彻底改变了人类被动地任由病毒、病菌宰割的命运，人类的生存有了保障。进入21世纪，心脏疾病取代了其他因素，成了威胁人类生存的首犯。——《心外传奇》
我们大多都听说过心脏搭桥手术、心脏起搏器，对输血这项治疗方式也感觉颇为寻常，可是它们的由来却是坎坷崎岖、布满了血雨腥风。
17世纪借着文艺复兴之风抵抗住了教会的压力，破除了对心脏结构的误区，并发现了血液循环，这一学说在今天早已广为人知，无可置疑，但在当时这个学说公开发布之后至少五十年，才被一部分先进的学者认同。在此基础上大胆的医生开始尝试输血，先是输动物血液，然后是人血，大部分的人都死在了病床上，直到溶血机制（ABO血型）明确之后输血才有了保障。
为了能够实现直视心脏手术，先是短时间内低温断流的尝试，但是时间太短无法处理较复杂的病症，为此被后世称为“心脏之王”的李拉海提出了一个疯狂的构想——“交叉循环”，即用另一个活人来进行体外供血以维持更长的时间。
这中间，李拉海历经了常人难以想象的挫败，甚至一度无人为其推荐患者，手术室的护士亦在背后称其为“手术室杀手”——《心外传奇》
直到1958年体外心肺机终于瓜熟蒂落，而这时距离第一次心脏直视手术已经过去了近百年。心脏外科的发展历程远不止这一点，医学的发展也远不止心脏外科，可以说，医学的进步就是在白骨中堆起来的。
战争是滋养外科的养分，西医因为世界大战而突飞猛进。——《开膛史》
当你冒险走进一片荒蛮之地时，就别指望眼前是一条坦途，须知，正确的决断来自既往的经验教训，而经验教训则来自错误的决断。——李拉海
我们还有太多的不知道
疾病的诊断一般有三种途径，其一症状，通过望闻问进行，其二病理，通过各种各样的检查判断，其三病因，明确疾病发生机制。当能明确病因的时候，就能够了解这个疾病的本质了，就可以寻找针对病因的治疗，病毒感染就抗病毒，细菌感染就抗细菌，这样效果最好。但遗憾的是，大多数疾病的病因我们都不知道。
本来能知道的病因就不多，有些疾病，就算是知道病因，它该发生还是要发生的，可能你都没办法去阻止它，甚至有些疾病，发生之后，可能也没办法去处理它。——《医生是怎么看病的》
比如羊水栓塞，甚至连诊断标准都不是很明确，致死率高、发病急骤。这已经不是“快”可以形容的了。羊水栓塞死亡的患者中，大约有1/4的患者在出现症状后的1小时之内死去，而从出现症状到死亡的间隔时间，最短的是10分钟。究竟是什么病因，什么发病机制，发病后体内发生了怎样的病理生理改变，目前都还不是很清楚。
我们渐渐明白，我们对那些真正有用的东西所知甚少，我们无力改变我们潜心研究的疾病中大多数的进程，尽管医学表面看起来是一个有学问的职业，但它实际上是一个极为无知的行业。——《最年轻的科学》
与此同时，医学知识也在不断地更新。原哈佛大学医学院院长悉尼·伯维就曾说：“在大学里教给学生的知识，10年后大约有50%是错的，但教师往往不知道错的是哪一半。”
基于概率论统计学的医学
大多数人都有过被验血的经验，稍加注意就会发现每一项检验项目后面都会有一个正常值范围。之所以是范围而不是一个精确的数值，是因为个体存在差异，同时我们没办法对全体人类进行测量做评论，于是只好抽样研究。根据抽样研究的结果取一个可信区间，于是就得到了我们看到的“正常值范围”。然而，抽样就意味着有抽样误差，而且无法避免，并且可信区间的选取就造成了假阳性的可能。
不止一个化验数据，医学有非常多都是基于统计学来进行分析判断的，比如说药品疗效，它对95％的人都有效我们就认为它是有效的，因为低于5％就是小概率事件了，统计学上可以忽略它，但是小概率事件是客观存在的，当基数足够大，小概率事件甚至会变成“常态”。
如果在医疗活动中，从来没有发生过小概率事件，那只能说明一点：你从医时间一定很短，接触过的病人一定很少！只要工作时间足够长，就一定能遇上小概率事件。但问题是，你不知道这个小概率事件会发生在什么时间、发生在哪个病人身上！——《医生是怎么看病的》
因为个体的差异，因为小概率事件的存在，医学充满了不确定性，这也给医生带来了极大的挑战。不要以为这些不确定性是小概率自己碰不上哦，我自己在孕期就都碰上了。
产检的时候一般都会检测TSH促甲状腺激素，我所在的妇产科医院在我孕早期的时候检测出TSH明显升高超出范围值不少，有甲减的可能（对胎儿智力发育有很大影响），但是谨慎期间医生建议我再到综合医院确认下，幸运的是确认结果我是正常的。这就是检测方法敏感性和特异性的问题，同样也是概率搞得鬼。
孕期六个月的时候发了水痘，去医院问诊，虽然不用药能够自愈，但是医生的话真是雷的我里焦外嫩：六个月以前感染这个水痘病毒是有致畸的可能的，孕早期就建议不要了，六个月后感染基本上没事的，但你这个刚好六个月，我也不知道……知道那时候我是什么心情吗？用无语两字来形容不能更准确。因为大排畸已经做过了，最后也只能怀着忐忑的心默默祈祷。医学是基于经验的，基于统计学的，而很多东西是没办法进行完备统计分析的，所以我又有什么办法呢。
产检里面的NT检查，大排畸一样是概率，所以它不能保证孩子生出来肯定健康，但也不用太悲观，随着我们对医学的认知深入，至少健康的概率在提升，疾病治愈率也在提升，这就是希望的曙光。
Ⅱ 关于医生
《人间世》记录了中国医院和医生的真实故事，呈现了事实残酷的另一面——人想救命，但命不由人。
有时候，医生拼尽力气，也没有换来一个治疗的机会；有时候，医生拼到了一次机会，却挺不过最后的难关。——《人间世》
当医生是一种什么体验呢？我没当过我不知道，但经常性的面对死亡我想谁都不轻松。
数年学习遭遇临床却三观俱毁
比如学习肺部听诊的时候，有各种呼吸音，像湿啰音、哮鸣音等。书本上对湿啰音的描述是，气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时，形成的水泡破裂所产生的声音。然后，你在带教老师的介绍下，在一个病人身上听到了很典型的湿啰音，于是就形成了自己对湿啰音的认识，你认为这种声音就是湿啰音。再然后，你去听另一个病人，很有可能不会听到和上个病人一模一样的声音，这时候你根据自己对书本的理解，判断这也是湿啰音，接着老师来听，告诉你，这是呼吸音增粗——于是顿时天塌地陷三观俱毁啊！——《医生是怎么看病的》
一个医科学生经过六年七年甚至八年的学习才走到了床边，可是在这时他会发现真实的人体与模型如此的不同，血管走向不会像书本里一样用红蓝线一目了然的标示出来，脏器不像是模具一定会出现在那个位置上，各种体格检查都需要经验来判断个体的反应是否符合阳性反馈……医生需要在实践中积累经验。
我在生孩子的时候有二度撕裂，遇上个实习医生，从开七指到生完孩子只用了不到二十分钟，撕裂缝针三十分钟往上啊，比生孩子痛多了。而我就是那个实习医生的经验积累，希望她以后能缝得更利落吧。
医者的诊病逻辑与原则
我们有不舒服了，一般都是按上图流程去做的，也就是依据曾经的经验，但因为存在个体差异和那该死的小概率事件，所以医生的诊病逻辑需要更加理性些。
于是，我的小伙伴儿们带着我这个病人来到带教老师那儿，向他汇报了病史，然后请示下一步的处理。带教老师简单问了几句，然后就分析，腹痛主要在右侧，先看从外到里的解剖结构，皮肤腹壁的毛病可能性比较小，腹腔内右侧脏器主要是肝胆还有肠管，只是腹痛而没有发热，一般情况良好，那么炎症和出血性的疾病暂不考虑，当然，胆囊炎、胆囊结石也可以有这种表现，但是看上去不是很像，可以做个肝胆B超排除一下。至于肠道的疾病，胃口和大便情况都正常，也暂不考虑炎性疾病，而且腹痛是阵发性，也不太像阑尾炎，所以肠道痉挛的可能性比较大。所以，可以先观察观察，如果放几个屁解个大便就好起来了，那么就没问题了，如果还痛，那么有必要做个B超排除一下。——《医生是怎么看病的》
有经验的医生会根据症状病理来进行抽丝剥茧来确诊，同时还有一些诊病原则，比如说“一元论”，一个人生病可能会有很多症状，而医生会优先考虑是一种疾病造成的，否则用多种疾病来解释症状，那就没法治了，当然也确实有百病缠身的可能性；再比如“优先考虑常见病”，但同时“优先考虑排除预后不良和对健康有显著影响、可致死致残的疾病”，小概率事件是所有医生绕不开的一道坎，我们必须面对它。
医学上的临床决策过程，就是一个在不确定的条件下要作出明智的决策的过程。这是一种比较书面的说法，用通俗的说法就是，临床决策的过程就是一种“赌博”。只是临床工作者会做大量的研究，以尽可能地在赌博中多赢几把。而以人类的智慧，到目前为止，可能获得最大赢面的方法，估计就只有理性思维这一种了。——《医生是怎么看病的》
医生会生病吗？
这个问题写出来大家都会觉得可笑，但很多人就是这么想的：医生都知道病是怎么得的，早就预防好了，怎么会生病呢？
我想说医生还真不一定知道病是怎么得的，上面就说过很多疾病的病因是不明确的。就饮食来说，我们日常吃的食物对我们到底有什么影响并没有一个确切的说法，还有生活方式对身体的影响，更别提那无处不在的意外风险了。
况且，作为中国医生，紧张的工作节奏下根本无法选择所谓健康的饮食和生活方式，职业病满地都是。
Ⅲ 关于患者
推动医学发展的并不仅仅是医生，敢于尝试的患者同样让人敬畏。
然而，他所以最终决定接受这次手术，却不是因为他认为这次手术能够有效地延长他的生命，而是做好了接受手术失败的准备。他说，希望通过这次手术，德弗里能够学到一些东西积累经验，而后，在将来的某一天能够通过这项技术真的拯救其他病人。 克拉克本身就是医生，他当然十分清楚术后他可能要面对的东西，那些可怕的并发症也许要比死亡本身更令人恐惧，但他还是决定接受这次手术了。这种明知要葬身虎口却仍义无反顾的勇气实在令人钦佩。——《心外传奇》
还有那些遗体捐赠、器官捐赠的病患，我们所有活着的人都应该向他们致敬，毕竟是他们的贡献让我们的生命更具质量更具长度。
Ⅳ 医患关系
这是一个严肃的话题，但却不是一个新鲜的话题，自医学产生以来医患就纠缠在一起难以厘清。庸医肯定有，但那不在我们讨论范围，以下是排除了庸医这个选项之后的分析。
误诊，医生不负责任？
在美国，每年被误诊的人数超过了1200万，这个惊人的数字相当于纽约和洛杉矶人口的总和。美国医学研究所（IOM）2015年9月发表的报告显示，“几乎每一个美国人在一生之中都被误诊过，至少一次，而有些时候这会带来灾难性的后果”。这一数字是根据2014年的一项调查结果估算出来的——平均每20个门诊患者中就有一例误诊——被误诊的患者们不是被告知了错误的病因，就是被延误治疗，有些甚至是按照一些莫须有的病被“治疗”了。——儿科的误诊率这么高，是因为医生不负责任吗？http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4MDg0Mjk0MQ==&mid=2652260908&idx=1&sn=556774f934821e690d5c9b4531063fa6&scene=1&srcid=0805vwhMt1uiP6FL4d7PiWd6#rd
通过医生的诊病逻辑我们可以知道医生见到患者一般都是先问症，然后有针对性的做体格检查，之后再进行确诊治疗。而其中问症一步却是非常主观的。
比如说肚子痛，这是一种非常常见的不适症状。肚子痛的原因，很容易想到，一定是肚子里的什么零部件出了问题，向我发出的警告。以至于很多病人肚子痛去看病，自述症状的时候，不是说肚子痛，而是直接告诉医生自己的哪个脏器出了问题，比如直接说是胃痛。这时候，医生脑子里就会打个问号，对你的描述表示怀疑了。医生相信你是不会撒谎的，说胃痛，那一定是因为痛的位置在上腹部，你以为的胃的位置。但是，这个位置的疼痛，就一定是胃发出来的吗？那就不一定了。——《医生是怎么看病的》
疼痛有很多种，隐隐作痛、剧痛、隔一阵子痛一下、揪着痛、扯着痛……身为患者我想是很难说得清楚的。除此之外还有很多症状我们没法说清，甚至会被患者忽略。
这是一个高中生，怀孕已经七个月了，是的，没看错，是七个月，刚刚知道。那自己月经有七个月没来，会不知道吗？她回答，之前有过一点点的出血，量都不多，以为是月经来了，也就没在意。“那你肚子大起来了啊。”“我以为是自己胖了，还在节食呢。”“没有早孕反应？”“就有几天胃口不好，但是没多久就好起来了。”“感觉到胎动了吗？”“我以为那是肠蠕动……”——《医生是怎么看病的》
尤其是儿科，因为小孩的表达能力欠缺、心理状况不稳定，更是为医生的诊断设下了种种阻碍。
除了患者自述症状的主观会造成误诊，各项检查一样也是有概率的，在之前已经说过，不再赘述。最后医生在病因归结上也会存在失误，一方面由于医学的不确定性，另一方面也有医生在临床上的经验不足的原因。
请不要一棍子打死，认为只要是误诊必然是医生的责任，有时候还真不一定。
决策，刀锋上的舞蹈
医学充满了不确定性，所以医疗过程中充满了风险，医生的工作总是要冒一定风险的，这就需要患者也承担一部分风险。一个正常的医生不会希望自己医治的病人死去，然而有时并不能尽如人意。
第一集《救命》，就全是凶险。病人邹某，在生日宴会上海鲜中毒，结果下消化道大出血。送到瑞金医院，已经病发三天，生命垂危。医生只好决定，放手一搏，做血透。这是一步险棋。血透可以净化病毒，但在大出血的情况下，也随时会加重病情。救不救得回来，要赌。抢救力度加到最大。死扛下来。但命，谁也说不准。终于看到好转的迹象。转眼，形势又急转直下。血止不住地涌出。整个抢救过程，就是一场战役。——这样的国产良心剧，豆瓣9.7都给低了http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5MTIwNTYwMg==&mid=2654550814&idx=1&sn=d46e03dfcae19b499c832db30809d685&scene=1&srcid=0805Z93vv3QJdHDwPp2xTWbS#rd
在疾病面前，患者是弱势的一方，更因为对疾病的无知而加大了患者的恐惧。所以现在有“知情同意书/手术同意书”保障患者的知情权，让患者能够充分知晓各种治疗手段以及利弊。而医生在治疗方案上只有建议权，最终做决断的是患者或者患者的家属。
起纠纷时，也许会有患者家属说“我都听不懂，为了救人只好糊里糊涂签字”的，如果不是教育程度很低，这话是不会被认可的，所以有什么不明白还是问清楚的好，我想医生为了规避后续风险都会愿意耐心解释的。
急诊急救，医生的舍与得
根据美国劳工部的统计，从1980到1990年间，有26名医生、18名护士、27名药师、17名护理人员和其他18名医疗相关部门的工作人员在医院被杀害；另外一份由国际医疗照顾安全协会发布的资料也指出，在美国和加拿大221家医院的统计，1995年这些医院共发生了42件谋杀、1463件暴力攻击、67件性侵、165件抢劫，另外还有47件持械抢劫，而其中在急诊室所发生的暴力攻击事件最多，共有384起，而谋杀案件在急诊室也有8例。上述的案件大抵是归类在“医院暴力”的事件中，而急诊室因为病人的病情较严重且须立刻反应，自然纠纷多，暴力事件也多。如果你认为我引用的数据比较老旧而不具参考价值，那你就错了，2010年在美国巴尔的摩有名的约翰·霍普金斯医院，有人持枪入侵，造成一人死亡和一位医生受重伤；而在这件事发生前不久，针对急诊室的护理人员的访查显示，有超过一半的护理人员在急诊室曾受过暴力威胁，而其中有15%曾经受伤。——《开膛史》
急诊是医患冲突最激烈的地方，全天下恐怕都一样。国内的急诊缺乏有效的分诊，而每个病人都希望自己优先诊治，医生只能根据缓急来进行处理，当没有被优先处理的时候，会感觉被医生忽视了，会认为医生太不负责任。其实，不是医生不负责任，而是医生不止要对一个患者负责任。并且往往那些叫嚣得凶狠的，大多并没有危急，反而是一声不吭的也许连叫唤的力气都没有了。
而在面对突发群体性伤害的时候，急救医生更是要快速判断分秒必争。
我们几乎没有看到从联邦大楼救出的婴儿有存活下来的。终于有位消防人员抱出一位仍有呼吸的婴儿，大家开始准备急救的用物，而旁观的人们也群起鼓噪，要医生赶快救那个小孩。我大喊要围观的人群安静下来，开始审视消防人员手中的小孩，那是个女婴，但很显然她的头、胸部伤得实在太重了，没有存活的希望，我叫工作人员用毛巾把她包起来，不再施予急救。现场的旁观者开始诅咒我，用尽各种恶毒的字眼辱骂我。但很不幸，我必须说，这就是‘检伤分类’的精神所在……——《开膛史》
让我们多一些理解，再多一些理解吧，这是我们唯一能做的了。
金钱，所有病患必须面对的现实
每个人患病了都想着能治好，想要用最好的药最好的治疗方案，可往往摆在面前的是一座用账单堆起来的大山。
但是，中国人的传统习惯是想当婊子还一定要立好牌坊。有了这种心思，他们也不会直接提出放弃治疗，而是通过各种方式来给抢救设置障碍，其中最常见的就是拖欠费用和制造冲突。当老板不想继续花钱，而家属也态度暧昧的时候，双方的沟通就会变得异常艰难。很多时候，不是沟通不够充分，而是人性经不起考验。——《八卦医学史》
并不能简单的去评判那些因为没钱而放弃亲人救治的人就如何如何，一场疾病拖垮的不仅仅是一个家庭，甚至可能是几代人的命运。人性都是趋利避害的，站在道德制高点去评判没有任何意义。
国人大多不愿面对风险，总觉得人定胜天，总觉得自己会是幸运的那一个，这样的心态下当大病来临真的只有哭的份，即使中产有一些积蓄也会一夜回到解放前。钱是绕不过去的，所以积极面对利用好医保商保，让自己不必经受所谓人性考验才是硬道理啊。
同时，我们的医保医疗制度确实还不完善，但利弊总是相随的。这是一篇写美国医保制度的文章，供参考。来“学习”一下美国“民主”的医保http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NTA0Mjk0MA==&mid=2652761419&idx=7&sn=d6d5fc83ed9635c198fcfcc2ebcd7eeb&scene=1&srcid=0802mM18yycJq1BFRD0ZjiRZ#rd
Ⅴ 健康科普
之所以作为一个外行人会去看这些医学科普，起源就是老妈经常在微信转发一些让人啼笑皆非的科普流言，所以这才是看书的初衷，不过在学习了之后却意外发现了另一片天空。
健康科普有很多，推荐几本书吧：
除了心脏疾病，21世纪还有两大杀手，其一就是癌症。癌症真相是一部很好的癌症科普文，从起因到治疗，特别是各种癌症的治疗方式以及它们的有效性和利弊分析，还有一些致癌因素的真伪辨识。
作者云无心秉持的是这样一种精神——明明白白告诉你它的好处和坏处，以及这些结论是如何得出来的，然后由你作出选择。
最后，还安利一个公众号：科学松鼠会/SquirrelClub，不能更科学了。
Ⅵ 临终关怀
把这样一个话题放到最后，是因为死亡是我们不想面对的事情，但怎样都不会错过。
在有些人的眼里，生命的质量并不重要，只有生命长度才重要，不管活着有多痛苦，他都要活下去，即使面对最可怕的放疗和化疗，也毫不退缩，他们的目标只有一个：把病治好，尽可能长地活下去！还有些人看来，有尊严地活着胜过毫无质量地延长生命，为了延续生命而接受的种种痛苦的治疗，无异于对生命的折磨，他们宁可选择放弃。——《医生是怎么看病的》
作为医生，临终关怀则是对生命最大的尊重。在控制患者状况的同时，不追求猛烈的、可能增添痛苦的、或无意义的治疗，让病人能够安详的离世。
那我们自身呢？那一天终将来临，你会以什么样的姿态迎接呢？
