做到这四点，成功停用抗抑郁药 | 答读者问
原创： JN 医脉通精神科 2017-08-16
医脉通导读
8月15日，医脉通精神科推送了《图表：精神科药物停药症状一览》一文。以下应读者要求，结合近年来的研究证据，对停用抗抑郁药的相关事宜进行简要论述。
临床工作中，停用抗抑郁药是很多抑郁患者的核心诉求。然而，并非所有患者均适合停药或得以成功停药。简言之，成功停用抗抑郁药的要点包括：
持续、规范、有效的治疗是前提；
把握停药时机，做好充分准备；
科学防治停药症状；
观察随访，巩固胜利果实。
一、持续、规范、有效的治疗是前提
首先，与按需服用的药物不同，抗抑郁药在症状消失、痛苦解除后并不能立即停用。抑郁症的复发率高达50-85%，其中50%的患者在2年内复发。为尽可能降低复发风险，改善总体转归，目前倡导进行全病程治疗，包括急性期治疗、巩固期治疗及维持期治疗：
1. 首先进行8-12周的急性期治疗，旨在控制症状，尽量达到临床治愈，促进功能恢复到病前水平，提高患者生活质量。
2. 随后是4-9个月的巩固期治疗，此阶段患者病情不稳定，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，且治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变。
3. 世界卫生组织（WHO）推荐，仅发作一次，症状轻，间歇期长（≥5 年）者，一般可不维持治疗，否则建议继续进行2-3年的维持期治疗；多次复发（≥3次）以及有明显残留症状者主张长期治疗。
换言之，抑郁症患者至少需要接受半年到一年的规范化抗抑郁治疗（急性期+巩固期），部分患者疗程更长（急性期+巩固期+维持期）。除治疗时长之外，还需保证良好的服药依从性，如坚持服药的天数占服药疗程的比例≥80%，三天打鱼两天晒网的服药并不「算数」。
然而在临床实践中，真正使用抗抑郁药达到半年的患者并不多。今年发表的一项纳入527,907名美国抑郁症患者的研究显示，起始治疗6个月时，对抗抑郁药治疗仍保持较高依从性（≥80%）的患者仅占35%，未出现连续30天未用药的患者仅占36%，且大部分治疗脱落发生在最初3个月内。基于上述数据，大部分患者并没有接受持续规范的抗抑郁治疗即尝试停药；这些患者即便在短期内没有复燃/复发，也面临着较高的风险。
抑郁症复发的危险因素包括：残留症状持续存在；之前多次抑郁发作史；首次发作及后续发作症状重；起病年龄早；共病其他精神障碍；慢性躯体疾病；精神障碍家族史，尤其是情感障碍；持续的心理社会应激或功能缺陷；负性的认知观念；持续的睡眠障碍。
巩固/维持治疗结束后，若病情稳定，可考虑终止治疗。然而，基于《中国抑郁障碍防治指南》（第二版），其证据及推荐分级标准仅为4/C，提示此观点的证据及推荐强度尚不高。事实上，精神科疾病的复发风险可能比很多人想象得更高。如2015年的一项针对初发精神病患者的自然观察性研究显示，那些使用抗精神病药至少18个月、症状消失至少12个月、功能恢复至少6个月的初发精神病患者中，每3人中仍有2人在停药后3年内复发。
总而言之，停药一定不是为了迎接下一次复发。作为治疗道路上的一个里程碑，停药前应充分评估治疗过程，否则不建议贸然行动：抑郁每多发作一次，日后复发风险增加16%，进而可能发展为需要长期维持治疗，得不偿失。
二、把握停药时机，做好充分准备
即便患者已接受了持续规范的抗抑郁治疗，且当前状况平稳，也建议尽量不在假期前、重大事件（如结婚）及应激性事件发生时结束治疗。
另外，患者在停药前应充分了解停药的基本原则（下文将介绍），复发的潜在危险及常见征象，并提前规划复发后的治疗计划。
三、科学防治停药反应
抗抑郁药停药反应的生物学机制尚存争议；但可以明确的是，其发生率较高且表现多样，如头晕、平衡感受损、头痛、恶心、失眠、生动梦境、感觉麻木、过电感、人格解体、易激惹、幻觉等。有研究者指出了53种抗抑郁药停药症状，其中最常见的是头晕；还有研究者将SSRIs的常见停药反应分为六大类：感觉症状，平衡失调，一般躯体症状，情感症状，胃肠道症状及睡眠紊乱，足见其复杂程度。
大部分患者的停药反应仅持续1-2周，通常程度轻微，但也有长期持续存在的个案。发生抗抑郁药停药反应的高危因素如下：
半衰期较短的抗抑郁药更易发生停药反应。氟西汀及其活性代谢产物去甲氟西汀的半衰期较长，停药反应发生率低。
停药速度过快（常见于年轻人）时，发生停药反应的风险更高。
有研究者发现，治疗早期不良反应突出的患者更有可能出现停药反应。
若患者缺乏停药反应相关知识，其停药症状可能更严重。
为预防抗抑郁药停药反应，应在停药前即开展患者宣教，告知停药副作用可防可控。另外，研究者均推荐不宜骤停抗抑郁药，而应在相对较长的时间段内逐渐减停，但具体时长仍无定论。相对激进的研究者指出，一些患者可在3天内减量50%并观察，若可耐受，则在随后3天内完全减停。有两项研究指出，每周减停25%的剂量即足以避免停药反应的发生，相当于4周内完全减停。然而，更谨慎的意见为6-8周甚至更长。
对于部分对停药反应较敏感的患者，在停药前先换用氟西汀可能是明智的选择。
若已经出现停药反应，但程度不重，可予以宣教、安抚及支持，症状通常可耐受并逐渐消失。对于中重度停药反应病例，可考虑以下处理方法：
停药过程中联用氟西汀，减停原药物后再缓慢减停氟西汀。
可短期联用其他药物对症治疗，如使用苯二氮䓬改善焦虑及助眠，抗胆碱药对抗胃肠道反应，抗精神病药治疗类精神病及躁狂症状。
重新使用减停药物的初始剂量，再以更慢的速度减停。
认知行为治疗（CBT）可纠正患者对停药反应的不良看法，进而有助于减轻这些反应。
此外，以下要点同样需重视：
患者需明确，抗抑郁药停药反应不等同于酒药的戒断症状，也不意味着抗抑郁药具有依赖性。
部分研究者强调针对停药期患者采取密切监测，主要出于对此阶段患者自杀倾向的考虑，尤其是使用SSRIs者。
有研究者指出，逐渐减量也无法完全避免患者出现停药反应，所以一些患者可能仍然倾向于突然停药，以期「长痛不如短痛」。
部分患者的停药反应可能与抑郁复发相混淆，尤其是持续存在时，须警惕。
四、观察随访，巩固胜利果实
停药后，仍应进行数月的监督随访。若症状复发，应再次接受完整疗程的急性期治疗。
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参考资料：
1. 李凌江,马辛. 中国抑郁障碍防治指南（第二版）. 中华医学电子音像出版社. 2015年
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