非常病例——一年轻女患者，突然诊断晚期肝癌后的治疗和经验教训
Uncommon case: lessons from young female patient with advanced liver cancer
病因介绍：24岁女性，因大便性状改变、反复右上腹疼痛不适于2001年4月到医院就诊。上腹部增强磁共振发现左右肝弥漫性肿块，边界不清楚，在动脉晚期呈现不均匀强化，肝脏表面多发节结，不光滑，并且有脾肿大。血清甲种胎儿球蛋白超过1200ng/mL，血清铁蛋白626.50ng/mL，均明显升高。肝肿块穿刺活检结果为原发性肝细胞肝癌。诊断结果：原发性肝癌IIIb期，pT4N0M0，肝硬化，脾肿大，肝功能Child B级。
治疗过程：确诊后第2天进行经导管动脉化学栓塞治疗，也叫微创介入治疗。化学药物配伍方案为氟尿嘧啶脱氧核苷和羟基喜树碱，栓塞材料为无水乙醇和碘化油混悬液。治疗后2小时有恶心，无呕吐，肝区胀痛，给予颅痛定120毫克肌肉注射，15分钟后入睡。第2天早晨6点体温38.2摄氏度，采用物理降温，20小时后温度恢复正常。治疗后第4天出院，回家口服芦笋精胶囊，每天3次每次2粒，谷胱甘肽每天3次每次400毫克。1月后复查，肝内肿瘤范围明显减小，肿瘤组织里面由明显碘化油沉积。患者行动自如，KPS评分100分。3月后复查肿瘤范围进一步减小，按照原方案做了第2次微创介入治疗，以巩固疗效。患者酷爱吃火锅，虽然医生反复告诫其危险性，半年后的一天，患者独自一人去吃了一次，几小时后突然发生上消化道大出血，呕吐鲜血和血凝块1000多毫升，很快发生休克和昏迷，急诊抢救无效而死亡。
注意事项：弥漫型晚期肝癌，许多患者和家属选择放弃治疗，听其自然，或者单纯止痛处理，因此患者生存期一般为2到3个月，而且生活质量很差。解热镇痛类药物，比如布洛芬、消炎痛等，有损害胃黏膜、肝功能、肾功能，抗凝血等副作用，长期大量使用，会诱发胃肠道溃疡，引起消化道出血。麻醉性镇痛药，无论是阿片生物碱类还是人工合成类，比如吗啡和杜冷丁等，都有一些严重的副作用，包括依赖性、眩晕、呕吐、便秘、抑制呼吸、血压下降、排尿困难、急性中毒等等。依赖性导致用药的剂量和频率增加，止痛效果越来越差，加大剂量后患者处于昏睡状态，一旦醒来又会呼痛不已，生活质量很低。长期使用还会引起精神和情绪变化，比如抑郁、紧张、恐惧、焦虑、绝望等，甚至出现自杀倾向。另外，止痛药具有抑制免疫力的作用，特别是细胞免疫，疼痛加重使免疫力进一步降低，肿瘤在对抗性减小的环境中容易进展。介入治疗具有微创、住院时间短、对患者身心打击小和疗效明确的特点。病人出院后生活完全自理，复查显示肿瘤范围减小，帶瘤生存的生活质量很高。患者合并有肝硬化、门静脉高压，上消化道大出血的风险很高，四川火锅又辣又烫，对食管和胃底粘膜造成强烈刺激和腐蚀，致使曲张的静脉破裂出血，引起周围循环衰竭，本来还可以延续的年轻生命就此终止，十分遗憾。
医生感悟：患者在经过两次介入治疗后，影像学复查肿瘤范围缩小，生活完全自理，没有疼痛症状，说明所选择治疗方案与纯粹姑息治疗比较有明显优势。患者发病时是医科大学2年级学生，来自某边远县城，出生时家庭经济条件较差，幼小的心灵受到一定压抑。后来抱养给经济条件很好，还开办了几家饮料厂的姨妈，从此受到宠爱和娇惯，养尊处优。刚刚考上大学，姨妈就给她买了一辆“宝马530”，一套3室1厅的住房。如果是在现在，一定会有众多的追求者。可是在那个年代，人们看问题的角度与现在有很大的差别。她是A型性格，待人接物很认真，又非常在意同学们每每投来的鄙夷的目光，越发感到孤僻，冷凄凄的一个人，不与同学们来往。她姓杨，有同学偶尔背后称她“洋美女”，联想到自己来自偏远地区，反而理解成“土丑女”，心理更加压抑。于是每天晚餐都去火锅店找刺激，天天吃，月月吃，整整吃了一年。当年的饮食卫生监管很松，火锅底料大都是反复使用，甚至有号称“百年老料”的火锅店。这样的汤料，难免含有较多的致癌物质，例如苯并芘、亚硝酸盐等。还有些商家，为了引诱吃客，使出一些更为猛烈的手段，比如在汤料中加入头痛粉、罂粟壳等，造成满街飘香，但有促进炎症、抑制免疫的害处。一些食材比如牛毛肚，使用的防腐剂福尔马林，已在1995年被世界卫生组织列为“可疑致癌物质”，到2004年被认定为“1类致癌物质”。压抑的心情又导致免疫力低下，容易患多种疾病。患者在入学时要经过反复体检，因此，正是上述诸多因素致使她在不长的时间里发展为晚期肝癌，因为我国典型的乙型肝炎、肝硬化、原发性肝细胞癌3部曲，需要20年左右甚至更长的时间才能完成。然而，患者最终的死亡原因，不是癌症本身，而是肝硬化、门静脉高压导致的食管胃底曲张静脉破裂出血后循环衰竭。降低门静脉高压最可靠的方法，也是一种介入治疗技术，叫做“经颈静脉肝内门腔静脉支架分流”，自1995年以来就已经在开展。但是，这个操作要在肝内经过肝静脉穿刺门静脉，而该患者是弥漫型肝癌，属于反指征，如果是结节型或者巨块型，还可以考虑。而肝胆外科医生也不推荐“门静脉奇静脉断流”手术治疗。因此，只能采取调节生活方式来预防出血。
