只是打了场球，漂亮小姐姐变身怪物史莱克
原创 大宝 莺喃 复旦大学附属中山医院感染团队
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——“小玉，要不要去跑步？”
——“我早晨起不来，晚上跑的话，感觉空气又不好”。
——“要不去游泳？”
——“游泳有点麻烦哎”
……
——“要不，打乒乓球？”
——“嗯……这个……还行。”
阿峰和小玉是从小就是邻居，大学毕业后不约而同地选择了同一个城市工作。小玉生得漂亮伶俐，只是身材瘦小体质不强，小玉妈妈就让运动达人阿峰带带小玉，多锻炼锻炼。
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经过阿峰的大力动员，小玉终于在阿峰给出的n个选项中选中了乒乓球。
阿峰帮小玉从基础练起，你还别说，很快就让小玉喜欢上了这项运动。小玉的体力比以前好了很多，每隔一两天就会主动张罗和阿峰打上几场。
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这天，两人混双对战闺蜜和她男朋友。也许是小玉前一天晚上熬夜没睡好，阿峰的手肘抬起的一瞬间，小玉一个不留神躲闪不及，左下颌就结结实实挨了一记，整个左边脸立刻就火辣辣疼起来。
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—“啊小玉！”阿峰有点慌神了，“小玉你还好吗？都怪我都怪我！”
—“没……咝~哈~没事没事，是我的问题，咝~我刚刚走神了。”
—“我去给你拿冰块敷一敷。要不还是去医院看看吧？”
—“不用啦，过一会儿应该就好啦～”
小玉真心觉得阿峰有点太紧张了，运动中受点伤总是难免的，自己睡一觉起来肯定就好了。
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第二天早上，睡得迷迷糊糊的小玉觉得左脸被压得有点痛，摸了一把之后一下子就醒了——怎么有点烫啊。小玉翻身下床照了镜子，嗯左下颌好像有点肿，刷牙的时候也觉得这边牙龈有点痛，今天得再冰敷一下。
谁知就这么过了三四天，小玉的情况不仅没好转、还明显加重了：左下颌连带着脖子肿成了一坨，从侧面看上去好像怪物史莱克；稍稍张嘴就痛，连吃饭说话都不那么利索了。
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恰好这几天阿峰出差，每天只能电话问问小玉伤势。小玉怕他担心，连连保证已经在好转了。
傍晚，小玉觉得有点冷，量了下体温，37.8℃！这下她不淡定了，马上出门赶去家附近的区中心医院。好在戴上口罩之后，脖子的肿胀看上去不那么明显，混在一众戴口罩的人中不至于被围观。
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医生给小玉验了血，考虑有细菌感染，给开了“头孢”吊针，让她先挂三天再看情况。
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吊了三天吊针，小玉体温倒是没有继续高上去，但是也没有降下来，而且脖子和脸颊一点都没有消肿，还越来越痛了。她正想着接下来应该怎么办，是找医生换换药还是换个医院再看看，阿峰的电话就又打来了。
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—“小玉你不在家？我出差刚回来，你是不是脸上的伤出了什么问题啊？”
—“呃～是有那么一点小问题，不过我现在说话不太方便。”
—“你在哪里？我过来！”
—“我在医院。”
阿峰火速赶到，见到小玉的那一瞬间，他怀疑她对“小问题”这三个字是不是有什么误解：明明小玉脖子左侧和脸都看不出明显的分界线了，就像一只气炸了的河豚。
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阿峰一时被吓到了，感觉自己捅了大篓子，又不忍心怪小玉瞒着他，急得直跺脚。
医生解释说，根据血常规结果来看，应该是细菌感染，但是目前挂了三天广谱消炎针没有好转，建议还是到上级医院专门的感染病科进一步就诊，排除特殊的感染。
小玉也没想到这点伤竟然还得去大医院，有点不知所措。还好阿峰冷静了下来，在手机上点来点去，一顿操作之后长舒了一口气：“问到了，中山医院感染病科看这些复杂的感染很有经验，给你约了那边潘珏教授的专家号，后天早晨，我陪你去。”
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小玉突然心里就有了底。嗯，当年那个撑橡皮筋给自己跳的瘦瘦的小男孩，现在壮壮的，看起来还蛮有型的哦。不过跟阿峰约法三章：一是阿峰不要内疚，运动受伤难免的；二是阿峰陪他看门诊就好，其他时间正常去上班；最重要的是，先别告诉小玉妈妈。
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门诊这天，阿峰向单位请了假，和小玉一起来到了专家诊室。刚一脱下口罩，就听到潘教授身后学生倒吸冷气的声音。小玉无奈地点点头，把前几天的检查报告递到了潘教授的面前。
详细询问了事情的起因经过，潘教授在第一时间就作出了判断：应该是牙源性感染继发的脓肿。
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—“很可能是个厌氧菌导致的颈部脓肿，很可能就是由于之前你挨的这一拳，导致局部牙龈肿胀充血，口腔里、尤其是牙齿牙龈上软垢菌斑中的厌氧菌顺着软组织间隙播散，引起的颈部软组织感染。”
—“果然还是因为我～那她之前已经消炎三天了，为什么还是不见好？”
—“之前你们用的这种头孢菌素，不能覆盖厌氧菌。当然像现在这种情况，最好还是先住院，一边调整抗感染方案，一边排查一下其它的问题。”
—“好的好的，听您安排。”
阿峰跑前跑后地办完了住院手续，这边小玉给闺蜜打电话报了进展。
正说到病房环境的时候，闺蜜突然来了一句：
“哎你说，阿峰是不是喜欢你啊？”
“啊，不会吧？”小玉突然就愣住了。
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“因为太熟了呀，都没往这方面没想过哎。”
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住院以后，按照潘教授的指示，小玉迅速完善了抽血、心电图以及颈部软组织磁共振等一系列检查。
验血结果显示小玉的炎症指标都明显升高；磁共振显像证实她的左侧颈部有一个巨大的脓肿，周围的软组织水肿明显，而看到的鼓出来的部分其实只是露出海面的冰山一角。在医生的讲解下，小玉看到胶片上巨大的病灶，心里紧张得揪成一团，阿峰更是内疚得不行。
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医生给小玉测量了颈围，然后给小玉安排了超声引导下左侧颈部脓肿穿刺置管，就是在这一坨脓肿当中放一根管子，把里面的脓液引流出体外。
穿刺当场，小玉的脖子引流出了大概100mL粉灰色的粘稠脓液——医生说灰色应该是脓液本来的颜色，带粉色可能是因为混入了一点血——脓液标本立刻送检了微生物培养和宏基因二代测序检查。
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回到病房，医生给小玉立即开始了针对厌氧菌的经验性治疗：不同于之前用的“头孢”，这次用的是左奥硝唑联合左氧氟沙星。
傍晚，小玉吊着针，阿峰对着她左看右看，看得小玉都有点不自在。她假装刷着手机，想到闺蜜电话里的话，突然惦记起脸上的痘印——也不知淡了没有，这时却听到阿峰自言自语：嗯这块确实小了，小得还蛮多的。气得小玉狠狠翻了个白眼，不过阿峰太专注了，没注意到。
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第二天，小玉的体温就恢复了正常，颈围也小了3cm左右。
第三天，潘教授查房的时候告诉小玉，实验室检查和基因测序的结果都证实了这次感染的元凶，是一种叫做“坏死梭菌”的厌氧菌，这种病原体在口腔内，尤其是牙龈的龈沟里非常常见。
口腔粘膜粘膜的情况下，这些细菌只是口腔的正常菌群，与人和平共处互不干涉；但是在面部受到重击、口腔粘膜粘膜破损的情况下，大量细菌就得以长驱直入进入组织深部、迅速繁殖进而导致局部脓肿，脓肿长大后，局部张力升高，脓液还会顺着组织间隙扩散。
由于确诊前对病情的精确判断，小玉的经验性用药完全符合“罪犯”病原体的治疗方案，无需调整用药，只要保证引流充分，小玉应该很快就会康复。
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果不其然，随着治疗的持续进行，小玉的颈部脓肿越来越小，引流量也逐日减少，用药第六天，管子里不再有引流液流出，颈部超声也显示局部脓腔已经明显缩小，没有多少脓液残留了；加上随访的炎症指标基本恢复了正常，医生给小玉拔掉了颈部引流管，给小玉带口服药出院了。
摆脱了“怪物史莱克”的外形，小玉又恢复了往日的青春活力。
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两周以后，阿峰陪着小玉来到了潘珏教授的门诊复诊。在经过了共计3周的精准而规范的治疗后，小玉颈部软组织磁共振显示脓肿已经基本吸收。听到潘教授说可以停药的时候，阿峰在旁边咧着嘴笑得像个铁憨憨。
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出了诊室，小玉和妈妈打电话，这才告诉妈妈这次受伤住院的事。听小玉说已经没事了，妈妈长舒了一口气。
不过，这事情都说完了小玉也不挂电话，扭捏半天终于说：
“妈，内个，你觉得阿峰这个人，怎么样？”
电话那头沉默了一会，终于有了声音：
“哎呦你个死丫头终于算是开窍了，人家阿峰大学毕业之前就开始筹划了，可终于见了成效了，当然了，你妈我的助攻也是很重要的……”
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医生提醒
什么是牙源性感染？
牙源性感染一般由口腔中的复杂菌群导致，通常造成牙体及牙周等结构的局部感染，有时也可以穿过局部的组织屏障及间隙导致继发性全身性疾病，如头颈部深筋膜间隙感染、血流感染、感染性心内膜炎等。对于患有龋齿或牙周疾病的患者，或者因各类原因导致局部屏障功能可能损伤破坏的患者，如出现进行性加重的局部症状、咽部或头面颈部的红肿热痛、发热等情况，需要考虑出现继发播散性感染可能。
牙源性感染的病原体有哪些？
引起牙源性感染相关的微生物群落较为复杂，一般由口腔固有微生物组成，如链球菌、消化链球菌、韦荣球菌等，但并非均一分布。有些微生物往往定植在特定部位，如唾液链球菌和韦荣球菌等倾向于定制在舌及颊黏膜上，血链球菌、变异链球菌及放线菌等优先定植在牙齿表面，而梭杆菌、产黑色素普氏菌及厌氧螺旋体等更集中于牙龈沟的位置。
牙源性感染如何治疗？
对于出现化脓性牙源性感染，最重要的治疗方法包括外科充分引流以及内科抗生素治疗。如果出现发热或周围播散性软组织感染的情况，更加需要及时的抗生素治疗，所选择的抗生素种类以经验性覆盖链球菌及厌氧菌。抗生素治疗应该持续到局部炎症彻底消褪，一般需要2周左右。
牙源性感染如何避免？
认真管理口腔卫生是有效减少牙源性感染的重要措施，具体包括减少摄入富含糖的食物和饮料；采用正确的方式早晚刷牙及饭后漱口，可使用含氟牙膏因氟元素可以与牙本质中的磷灰石晶体形成复合物，从而增加牙结构的强度，促进龋齿病损的再矿化，同时具有抑菌作用；戒烟；对高风险人群采用牙齿表面涂氟或使用口腔抗菌漱口水；接受牙科治疗的患者必要时可使用抗菌药物预防感染性心内膜炎的发生等。
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作者：王萌冉 黄英男
审核：胡必杰 潘珏图文整理：栾似春 钱奕亦 陈翔 黄英男
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上海中山医院感染病科高级专家、普通和专病门诊时间高级专家门诊(东院区：斜土路1609号)胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午感染病科普通门诊（西院区：医学院路111号）
周一至周六全天肺外结核专病门诊（西院区：医学院路111号）周一、周三、周五下午真菌感染专病门诊（西院区：医学院路111号）周一、四上午淋巴结肿大专病门诊（西院区：医学院路111号）周二上午、周四下午医学美容感染专病门诊（西院区：医学院路111号） • 周三上午、周六上午T-SPOT升高门诊（西院区：医学院路111号） • 周二下午、周五上午
