2015年9月，"幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告" (后文简称"京都全球共识")正式发表于Gut杂志，共识指出：幽门螺杆菌(Hp)胃炎是一种感染性疾病；治疗所有Hp感染者，除非存在抗衡因素[1]。"京都全球共识"的发表在国内一石激起千层浪，引发了我国学者对Hp感染的广泛讨论。

"京都全球共识"是否符合中国国情？

我国应该如何制订Hp感染处理的策略？

现就大家关心的有关问题谈谈中华医学会消化病学分会Hp学组的认识与观点。

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一、Hp感染的根除治疗，获益远大于弊

1994年，美国国立卫生研究院(NIH)发布了第1部Hp相关指南，将消化性溃疡列为Hp的根除指征[2]。此后的20多年，一些重要的国际Hp感染共识相继颁布，随着Hp感染相关疾病谱的拓展，Hp根除指征范围不断扩大，至2015年"京都全球共识"提出治疗所有Hp感染者，除非存在抗衡因素。

1、Hp根除指征从最初的消化性溃疡逐步扩大到"证实有Hp感染"[3]是基于循证医学原则。

大量研究证实Hp感染与慢性胃炎的关系完全符合科赫法则[4]，几乎所有Hp感染者均存在组织学上的慢性活动性炎症，一旦感染，不经治疗难以自愈；

约10%～15%的Hp感染者可发展为消化性溃疡，约50%可发生胃黏膜萎缩，<1%的Hp感染者将发展为胃癌或黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤[5]。

2、Hp感染后结局转归目前尚难以预测，而尽早根除Hp可有效地预防上述疾病的发生[6,7]。此外，Hp胃炎作为一种有传染性的疾病，根除Hp可有效地减少传染源[6,7]。

有学者担心根除Hp带来的负面作用，如胃食管反流病(GERD)、食管癌、肥胖、哮喘增加和菌群紊乱等。

3、研究表明，亚洲国家Hp感染率下降与GERD发病率增加呈负相关，西方国家根除Hp却不增加GERD发生风险[8,9]。导致东西方差异的原因是根除Hp后GERD风险的增加与胃体胃炎的类型密切相关：高酸分泌的十二指肠溃疡表型和胃酸分泌正常的单纯胃炎表型根除Hp均不增加GERD发生的风险，只有低酸分泌的胃癌表型因根除Hp后胃酸恢复正常可能增加GERD发生的风险。

亚洲国家胃癌发病率高，胃癌表型的胃炎多见；西方国家胃癌发病率低，胃癌表型的胃炎相对较少[10,11]。

从权衡利弊的角度看，对于胃癌表型的胃炎患者根除Hp，虽然GERD发生的风险增加，但不根除Hp则胃癌的风险增加，两害相权取其轻，应该根除Hp。

4、Hp感染与食管癌的关系也是有些学者担心的。

研究结果表明，Hp感染率与食管鳞癌发病率不相关，与食管腺癌发病率存在负相关，但因果关系不明确[12]；我国食管癌近99%为鳞癌，食管腺癌少见甚至罕见。统计显示近30年来我国Hp感染率与食管癌发病率均呈下降趋势[13]，提示在中国Hp不是食管癌的保护因素。

5、有关Hp感染与肥胖的研究，在东西方人群中的结果并不一致，欧美等发达国家Hp感染与超重/肥胖呈负相关[14]，而我国的两项较大样本的研究均报道Hp感染与超重/肥胖呈正相关[15,16]，这种截然相反的研究结果提示，在目前循证依据不充分时，根除Hp可以不考虑这一"负面影响" 。

6、至于Hp感染与过敏性哮喘的关系，目前研究仅发现Hp感染与哮喘存在弱的负相关，但难以证明两者间存在因果关系；且不同的人群、不同的地域研究结果存在较大差异[6]。因此，Hp感染对人类的保护作用目前没有充分的循证医学证据。

7、根除Hp后是否会引起消化道菌群失调，目前的研究正在进行中。已有的研究表明，Hp是胃内微生态致病菌的一部分，Hp感染可导致胃黏膜炎症、胃酸分泌，进而扰乱胃内微生态，且这种微生态的改变可增加胃癌的易感性[17,18]。根除Hp可促进胃内微生态恢复平衡[18]。人体和动物试验还表明，应用抗菌药物根除Hp可以改变胃肠道菌群的种类、丰度及组成，但这种影响一般短期内即可恢复[7]。

因此，就现有的循证医学证据出发，根除Hp利大于弊。

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二、 规范有效地检测与根除Hp，提高Hp根除率是当务之急

近年来随着抗菌药物耐药率不断增加，标准三联方案在我国大部分地区不再适合作为一线Hp根除方案[19]。2012年我国"第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告"推荐采用含铋剂的四联方案替代标准三联方案作为根除Hp的首选方案，应尽量选择Hp耐药率低的抗菌药物(如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素)[20]。

我国多项根除Hp的临床研究均证实，含铋剂四联方案无论作为初次治疗还是补救治疗，均显示了较高的根除率[21,22,23]。

我国共识推荐的铋剂四联方案得到了国际共识的认可。"MaastrichtⅤ共识"推荐在克拉霉素耐药率>15%的地区，可选择铋剂四联疗法或伴同疗法根除Hp；如克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%，则应首选铋剂四联方案作为一线治疗方案[7]。"

多伦多共识：成人Hp感染治疗"中亦推荐铋剂四联方案为推荐Hp根除方案之一，且对于前次治疗失败的患者推荐应用14 d含铋剂四联疗法进行补救治疗[24]。

但令人遗憾的是，在我国Hp学组对全国100家医院消化科医师进行的问卷调查中，发现我国消化科医师铋剂四联方案应用率较低(33%)、耐药率高的抗菌药物依然被广泛使用(如克拉霉素、甲硝唑)，不规范的根除治疗将导致我国Hp耐药率的进一步增加。因此，规范我国Hp感染的临床治疗，重视Hp初次根除的成功率迫在眉睫。

此外，Hp学组呼吁政府或行业的相关部门要加强对我国Hp检测试剂与方法的质量控制与监管，提高Hp检测的准确性，使Hp感染的根除既不错治也不漏治。

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三、根除Hp应该作为我国预防胃癌的国策

Hp感染作为体内最常见的一种慢性感染，与胃癌的关系十分密切，在慢性胃炎－肠上皮化生－异型增生－胃癌这一演变模型中，Hp感染起着先导作用[25]。

1993年，一项来自欧洲13个国家的流行病学研究表明，Hp感染率与胃癌发病率呈显著正相关[25]。1994年国际癌症研究机构已将Hp列为Ⅰ类致癌因子。

一项来自我国福建长乐的7.5年随访研究结果表明：胃癌癌前病变发生前根除Hp可有效地降低胃癌发病率，但对已有萎缩/肠化者，根除Hp则不能降低胃癌发病率[26]。

另外一项来自山东临朐长达15年的研究也表明：根除Hp可使胃癌发生风险降低约39%[27]。

刚刚发表的"Maastricht Ⅴ共识"强化了根除Hp对胃癌的预防作用，指出：Hp感染是胃癌发生的最持续的致病因素，根除Hp可降低胃癌进展的风险，环境因素对胃癌的影响弱于Hp感染，在胃癌高发区根除Hp对预防胃癌具有较高的成本效益；

推荐对胃癌高发区或胃癌高危人群采用"筛查与治疗"策略[7]。即将发表的亚太胃癌防治共识是2016年3月在我国西安制定，我国现任和前任中华医学会消化病学与消化内镜分会的主任委员、亚太各国的消化与消化内镜学会首脑参加了会议。

该共识指出：Hp感染是胃癌预防最重要的可控因素，在高危人群中筛查和治疗Hp是高效价比的策略。

国际癌症研究机构(IARC)抗击胃癌共识报告建议：所有国家应当将胃癌纳入国家癌症控制计划中，国家应进行基于自然人群的Hp筛查及治疗项目的探索[28]。

我国的近邻日本于2013年起开始实施消灭胃癌计划，将根除Hp作为胃癌的一级预防，对12～20岁人群进行Hp筛查和治疗；

对高风险人群随访监控作为胃癌的二级预防；

并将慢性胃炎患者根除Hp治疗纳入医保范畴。

日本实施该策略后，预期至2020年其胃癌死亡率可下降约40%[29]。

我国既是Hp高感染区(人群Hp感染率高达50%)，又是胃癌的高发区(全球每年新发胃癌病例近半数在中国)，根除Hp应该作为我国胃癌的一级预防措施。

我国Hp学组认为，基于我国的国情，在自然人群中开展类似于日本的"主动搜寻"筛查Hp目前时机尚不成熟，但在我国的胃癌高发区进行是必要的；在胃癌高发区以外的地区，对Hp感染者建议实施"伺机筛查"和"被动治疗"策略，即在临床诊疗和胃镜检查中要重视Hp检测，对已经检测Hp且检测结果阳性的人群进行规范的Hp根除治疗。

众所周知，胃癌的发生主要与Hp感染、遗传因素和不良生活习惯等有关，遗传因素不能改变，但Hp可以根除，不良生活习惯和方式可以改变。因此，加强宣传，让我国的民众和医务工作者充分认识到根除Hp降低胃癌发生风险是有大量循证依据支持的，有效预防胃癌比早期发现胃癌更重要。

资料显示，我国早期胃癌的诊断率仅相当于日本和韩国30年前的水平[30]，现在邻国已经进入有效预防胃癌阶段，如果我们现在还不行动，下一个30年我们将重蹈覆辙。

综上所述，30余年的大量循证医学证据表明，根除Hp的获益远远大于负面效应[1,6,7]。在临床实践中应该权衡利弊，不宜过分渲染和夸大根除Hp的负面效应[6]，更不能因噎废食，贻误预防和治疗时机。

根据WHO资料，在全球因感染导致癌症的排名中，Hp感染导致的胃癌已从2008年排名第三(仅次于乙型肝炎病毒和人乳头瘤病毒)上升到2012年的排名第一[31,32]。

为此，中国Hp学组呼吁应该将Hp感染的防治作为我国胃癌预防的国策，由政府牵头组织，建立一个符合中国国情，从Hp感染的预防、检测、筛查到根除治疗的系统工程，相关费用纳入国家医疗保险，造福千秋万代。

参考文献略

引用本文: 谢川, 吕农华. 中国幽门螺杆菌感染现状与根除治疗的利弊 [J]. 中华内科杂志,2017,56( 5 ): 327-330. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.05.003