呼吸系统

呼吸系统由呼吸道和肺组成，呼吸道包括：鼻、咽、喉、气管和支气管。通常称鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和支气管为下呼吸道。肺由实质组织和间质组织构成，前者包括支气管树和肺泡；后者包括结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等。呼吸系统的主要功能是进行气体交换，即吸入氧气，排除二氧化碳。此外还有发音、嗅觉、内分泌和协助静脉血回流入心等功能。

鼻分为三部分：外鼻、鼻腔和鼻旁窦。它既是呼吸道的起始部，又是嗅觉器官。

外鼻以鼻骨和鼻软骨为支架，外被皮肤、內覆黏膜，分为骨部和软骨部。软骨部的皮肤因其富含皮脂腺和汗腺，常为痤疮、酒糟鼻和疖肿的好发部位。

鼻腔是由骨和软骨及其表面被覆的黏膜和皮肤构成。鼻腔内衬黏膜并被鼻中隔分成两半，向前通外界处称鼻孔，向后通鼻咽处称鼻后孔。每侧鼻腔又分鼻前庭和固有鼻腔，两者以鼻阈为界。鼻阈是皮肤和黏膜的交界处，鼻前庭壁由皮肤覆盖，生有鼻毛，有滤过和净化空气的功能；鼻前庭富有皮脂腺和汗腺，是疖肿的好发部位；且因其缺少皮下组织，故在发生疖肿时疼痛剧烈。

鼻中隔由筛骨垂直板、梨骨和鼻中隔软骨构成支架，表面被覆黏膜而成，位置通常偏向一边。其前下方血管丰富，位置浅表，外伤或干燥刺激均易引起出血，90%左右的鼻出血发生于此区，故称为易出血区。鼻腔外侧壁自上而下可见上、中、下三个鼻甲，上鼻甲与中鼻甲之间为上鼻道，中鼻甲与下鼻甲之间为中鼻道，下鼻甲下方称为下鼻道。多数人上鼻甲的后方有最上鼻甲。最上鼻甲或者上鼻甲后上方与蝶骨体之间的凹陷称蝶筛隐窝。鼻粘膜分为两部分，位于上鼻甲与其相对的鼻中隔及二者上方鼻腔顶部的黏膜区域称为嗅区，富有接受嗅觉刺激的嗅细胞。其余部分鼻腔黏膜区域含有丰富的鼻腺，称为呼吸区。

鼻旁窦是鼻腔周围含气颅骨内的腔，开口于鼻腔。窦壁内衬黏膜并与鼻腔粘膜相移行。鼻旁窦有四对，左右对称分布，包括额窦、筛窦、蝶窦和上颌窦。有温暖、湿润空气及对发音产生共鸣的作用。额窦开口于中鼻道。前、中筛窦开口于中鼻道，后筛窦开口于上鼻道，因其与视神经管相邻，感染向周围蔓延，可引起视神经炎。左、右蝶窦分布开口于左、右蝶筛隐窝。

上颌窦底部邻近第二前磨牙、第一和第二磨牙根部，故牙病与上颌窦的炎症或者肿瘤可以相互累及。上颌窦开口于中鼻道的半月裂孔，因开口位置较高，分泌物不易排出，窦腔积液时，应采用体位引流。

喉是呼吸的管道，又是发音的器官，主要由喉软骨和喉肌构成。上界是会厌上缘，下界为环状软骨下缘。借喉口通喉咽部，以环状软骨气管韧带连接气管。成年人的喉位于3-6椎体前方，后方为咽，两侧有颈血管、神经和甲状腺侧叶。

喉的支架是由甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和成对的勺状软骨等喉软骨构成。

甲状软骨构成喉的前壁和侧壁。环状软骨位于甲状软骨的下方，是喉软骨中唯一完整的软骨环，其作用是支撑呼吸道，保持其同场，损伤能产生喉狭窄。会厌软骨位于舌骨体后方，上宽下窄呈叶状，被覆黏膜构成会厌，是喉的活瓣，吞咽时喉随咽上提并向前移，会厌封闭喉口，阻止食团入喉并引导食团进咽。杓状软骨成对，坐落于环状软骨板上缘两侧，分为一尖、一底、两突和三面。环状软骨底有关节面，向前伸出的突起称声带突，有声韧带附着；向外侧伸出的突起为肌突，大部分喉肌附着其上。

喉肌为横纹肌，是发生的动力器官。具有紧张或松弛声带、缩小或开大声门裂以及缩小喉口的功能。按其位置分内、外两群；依其功能分声门开大肌和声门括约肌。

1、环甲肌  起于环状软骨弓前外侧面，肌束斜向后上方，止于甲状软骨下角和下缘。环甲肌收缩将增加甲状软骨前角与杓状软骨间距，紧张并拉长声带。

2、环杓后肌  成对，起于环状软骨板后面，斜向外上方，止于同侧杓状软骨的肌突。该肌收缩能使环杓关节在垂直轴上旋转，使肌突转向后内下，使声带转向外上，声门裂开大，声带紧张。

3、环杓侧肌  起于环状软骨弓上缘和弹性圆锥的外面，自甲状软骨板的内侧向后上方斜行，止于杓状软骨肌突的前面。该肌收缩牵引肌突向前下方运动，使声带突转向内侧，从而使声门裂变窄。

4、甲杓肌  起于甲状软骨前角后面，向后止于杓状软骨外侧面。上部肌束位于前庭韧带外侧，其收缩能缩短前庭裂襞；下部肌束位于声襞内，声韧带外侧，称声带肌，其收缩使声襞变短并松弛。

5、杓肌  位于喉的后壁，包括杓横肌、杓斜肌和杓会厌肌。

喉腔是由喉软骨、韧带、纤维膜、喉肌和喉粘膜等共同围成的管腔。上起自喉口，与咽相通；下通气管，与肺相连。喉腔侧壁有上、下两对黏膜皱襞，上方为前庭襞，下方为声襞。借上述两对皱襞，将喉腔分为前庭襞上方的喉前庭，声襞下方的声门下腔，前庭襞和声襞之间的喉中间腔。声门裂是喉腔最狭窄之处。声门下腔粘膜组织疏松，感染时易发生喉水肿，尤以婴幼儿更易发生急性喉水肿而导致喉梗塞，产生呼吸困难。

气管位于喉与支气管杈之间，起自环状软骨下缘，约平第六颈椎下缘，向下至胸骨角平面，约平第四胸椎体下缘处，分叉形成左、右主支气管。气管全长以胸廓上口为界，分为颈部和胸部。在气管杈的内面，有一矢状位向上的半月状嵴称气管隆嵴，略偏向左侧，是支气管镜检查时判断气管分叉的重要标志。

气管由气管软骨、平滑肌和结缔组织构成。气管软骨由14-17个呈“C”形缺口向后的透明软骨环构成。气管软骨后壁缺口由气管的膜壁封闭，该膜壁由弹性纤维以及平滑肌构成的气管肌构成。甲状腺峡多位于第2-4气管软骨环前方，气管切开术通常在第3-5气管环软骨处施行。

支气管是气管分出的各级分支，其中一级分支为左、右主支气管。左主支气管细而长，嵴下角大，斜行，通常有7-8个软骨环；右主支气管短而粗，嵴下角小，走行相对直，通常有3-4个软骨环，经气管坠入的异物多进入右主支气管。

肺在胸腔内，位于膈肌的上方、纵隔的两侧。肺的表面覆盖胸膜，透过胸膜可见许多呈多角形的小区，称肺小叶，如感染称小叶性肺炎。正常肺呈浅红色，质柔软呈海绵状，富有弹性。成人的肺重约800-1000g。健康成年男性两肺的空气容量约为5000-6500ml，女性小于男性。

两肺外形不同，右肺宽而短，左肺狭而长。肺呈圆锥形，包括一尖、一底、三面和三缘。肺尖钝圆，经胸廓上口突入颈根部，在锁骨中内1/3交界处向上延伸至锁骨上方达2.5cm。肺底坐落于膈肌上，受膈肌压迫肺底呈半月形凹陷。肋面与胸廓外侧壁和前、后壁相邻。纵膈面即内侧面，与纵膈相邻，其中央为椭圆形凹陷，称肺门。肺门为支气管、血管、神经和淋巴结等出入的门户，它们被结缔组织包裹，称肺根。两肺根内的结构排列自前向后依次为：上肺静脉、肺动脉、主支气管。两肺根的结构自上而下排列不同，左肺根的结构自上而下为：肺动脉、左主支气管、下肺静脉；右肺根的结构自上而下为：上叶支气管、肺动脉、肺静脉。膈面即肺底，与膈相毗邻。前缘为肋面与纵膈面在前方的移行处，前缘较锐利，左肺前缘下部有心切迹，切迹下方有一突起称左肺小舌。后缘为肋面与纵膈在后方的移行处，位于脊柱两侧的肺沟内。下缘为膈面、肋面与纵隔面的移行，其位置随呼吸运动变化右显著变化。

肺借叶间裂分叶，左肺的叶间裂为斜裂，由后上斜向前下，将左肺分为上、下两叶。右肺的叶间裂包括斜裂和水平裂，将右肺分为上、中、下三叶。肺的表面有因毗邻器官压迫形成的压迹或沟。如两肺门前下方均有心压迹；右肺门后方有食管压迹，上方有奇静脉压迹；左肺门上方毗邻主动脉弓，后方右胸主动脉。

胎儿和未曾呼吸过的新生儿肺不含空气，比重较大（1.045~1.056），可沉与水底。呼吸着因肺含空气，比重较小（0.345~0.746），能浮出水面。这在法医鉴定上有价值。

在肺门处，左、右主支气管分出2级支气管，进入肺叶，称为肺叶支气管。左肺有上叶和下叶支气管；右肺有上叶、中叶和下叶支气管。肺叶支气管进入肺叶后，陆续再分出次级支气管，即肺段支气管。全部各级支气管在肺叶内如此反复分支形成树状，称为支气管树。

支气管肺段简称肺段，是每一肺段支气管及其分支分布区的全部肺组织的总称。支气管肺段呈圆锥形，尖端朝向肺门，底朝肺的表面；构成肺的形态学和功能学的独立单位。通常左、右肺各有10个肺段。有时因左肺出现共干肺段支气管，例如后段与尖段、底前段与内侧段支气管形成共干，此时左肺只有8个支气管肺段。每个支气管肺段由一个肺段支气管分布，相邻支气管肺段间隔以肺静脉属支及疏松结缔组织。由于支气管肺段结构和功能的相对独立性，临床常以支气管肺段为单位进行手术切除。

肺动脉是运送血液至肺进行气体交换的功能性血管，在肺门其分支先位于支气管前方，再转向后方。在肺内的分支多与支气管的分支伴行，直至分支进入肺泡隔，包绕肺泡壁形成的毛细血管网。

左、右侧的支气管动脉为肺的营养血管，通常有1~4支。左侧主要起自胸主动脉和主动脉弓，右侧主要来自第3~5肋间后动脉，在肺门处支气管动脉互相吻合，广泛交通成网；进入肺内紧密伴随支气管走形，由支气管肺段门进入支气管肺段内，广泛交通成网；进入肺内紧密伴随支气管走行，由支气管肺门进入支气管肺段内，形成1~3支肺段支气管动脉。支气管动脉最终在支气管壁的外膜和黏膜下层形成供应支气管的毛细血管网。经支气管动脉的介入疗法目前已成为治疗肺肿瘤的方法之一。

胸膜是衬覆于胸壁内面、膈上面、纵隔两侧面和肺表面等部位的一层浆膜。覆盖胸壁内面、纵隔两侧面、膈上面及伸至颈根处肺的胸膜部分称壁胸膜。覆盖于肺表面的胸膜称脏胸膜，脏壁两侧胸膜间密闭、狭窄、呈负压的腔隙称胸膜腔，腔内仅有少许浆液，可减少摩擦。壁、脏两层胸膜在肺根表面及其下方互相移行，互相移行的两层胸膜在肺根下方重叠形成三角形的皱襞称肺韧带。

胸膜隐窝是不同部分的壁胸膜返折并相互移行处的胸膜腔，即使在用力吸气时，肺缘也达不到其内，故称胸膜隐窝。包括肋膈隐窝、肋纵隐窝和膈纵隐窝等。

1、肋膈隐窝  左右各一，由肋胸膜与膈胸膜返折形成，是诸胸膜隐窝中位置最低、容量最大的部位。深度可达两个肋间隙，胸膜腔积液常先积存于肋膈隐窝。

2、肋纵隐窝  位于心包处的纵膈胸膜与肋胸膜相互移行处，因左肺前缘有个心切迹，故左肋纵隐窝较大。

3、膈纵隐窝  位于膈胸膜与纵隔胸膜之间，因新建向左侧突出而形成，故该隐窝仅存在于左侧胸膜腔。

纵隔是两侧纵隔胸膜间全部器官、结构和结缔组织的总称。纵隔稍偏左，上窄下宽、前短后长。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上界是胸廓上口，下界是膈。纵隔分区方法较多，解剖学常用四分法。该方法示在是胸骨角水平面将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵膈又以心包为界，分为前、中、后纵隔。

上纵隔上界为胸廓上口，下界为胸骨角至第四胸椎椎体下缘的水平面，前方为胸骨柄，后方为第1~4胸椎椎体。其内自前向后有胸腺、左和右头臂静脉、上腔静脉、膈神经、迷走神经、喉返神经、主动脉弓及其三大分支，以及后方的器官、食管、胸导管等。

下纵隔上界为上纵隔的下界，下界是膈，两侧为纵隔胸膜。下纵膈分三部分，心包前方与胸骨体之间为前纵膈；心包连同其包裹的心脏所在的位置为中纵隔；心包后方与脊柱胸段之间为后纵膈。

1、前纵膈  位于胸骨体与心包之间，非常狭窄，只容纳胸腺或胸腺遗迹、纵隔前淋巴结、胸廓内动脉纵隔支、疏松结缔组织及胸骨心包韧带等，是胸腺瘤皮样囊肿和淋巴瘤的好发部位。

2、中纵隔  位于前、后纵隔之间，容纳心脏及出入心的大血管，如升主动脉、肺动脉干、左、右肺动脉、上腔静脉根部、左、右肺静脉、奇静脉末端及心包、心包膈动脉、膈神经和淋巴结等。中纵隔示心包囊肿的多发部位。

3、后纵隔  位于心包与胸椎椎体之间，容纳气管杈、左、右主支气管、食管、胸主动脉及奇静脉、半奇静脉、胸导管、交感干胸段和淋巴结等。纵隔结缔组织及其间隙向上经胸廓上口、向下经主动脉裂孔及食管裂孔，分别与颈部和胸腔的结缔组织及其间隙互相延伸，因此纵隔气肿可向上达颈部，向下至腹膜后间隙。后纵隔为支气管囊肿、神经瘤、主动脉瘤与膈疝等的多发部位。