2021-09
医改系列之一
浅谈“健康中国”里的医改
以健康为中心的医改模式，把病越看越少、全民健康素质越来越好 6.25
一）
19大奠定了我国今后医疗卫生改革以预防为主、以全民健康为中心的方向。其实施一方面依靠公共卫生机构（主要担负流行病传染病地方病职业病等的防控和监督），一方面依靠三级医联体系。它们既各有重点任务，又共同担负着普及健康知识与健康生活方式的内容。强化此二者的建设和质量提高为势所必然。当然，还需要公共媒体配合宣传、需要各行各业参与这场全民自我教育与自我实践，打一场持久战。
回顾起来，预防为主的方针是解放初期制定的国策，几十年的贯彻取得了辉煌效果：流行病传染病结核病寄生虫病地方病、乃至重症呼吸道消化道疾病等，都大大减少，有的已近绝迹。改革开放后贯彻有所弱化，形式上让位于治疗，如是医院越建越多、越建越大，医院由公益性质变为自负盈亏，不得不追求利润；基层建设萎缩，病人向大医院三甲集中。
“以全民健康为中心，提高全民健康素质”是一个根本性富民强国的战略方针，涉及内容广泛，包括了“世界卫生组织推荐的健康公式：100%健康=遗传15%+环境及社会化因素（如婚姻家庭、工作职业压力、社交、经济收入、信仰等）17%+医疗条件8%+生活60%”中的环境及社会化因素、医疗条件、及生活三方面，其中又以生活所占比例最大。2013年世界卫生组织报告：改善生活方式，80%的心脏和糖尿病，70%的中风和50%的癌症是可以避免的，寿命平均延长10年，说明生活方式（饮食、运动、心态、生活习惯等）构成的疾病是人类第一杀手。健康的生活方式保证人体免疫系统及其它系统功能的完整，是预防许许多多疾病特别是慢性非传染性疾病的最好疫苗，自然也是寿命长短的重要因素。免疫系统包括骨髓、胸腺、脾脏、淋巴系统、血液白细胞、扁桃腺与盲肠，其主要功能是清除各种代谢废物和抵御致病微生物，绝大部分疾病包括癌症的产生都与它功能失调有关。
生活方式各种各样，都是个人行为，行为成了习惯是很难改变的。在政府上述的倡导鼓励下，必须媒体、机关、学校、出版界、乃至餐饮业、娱乐业等全民参与，形成健康生活方式的风气。目前媒体的养生栏目内容碎片化，有的没有科学道理；出版界好像还没有适合群众需要的相应完整通俗读物，这种局面急需改变。
不论推行那种医疗卫生改革方案，在“防”“治”的具体落实上都离不开各级医卫人员。我临床工作近64年（1955-2018），对比前前后后的经历经验，觉得这些年来医院的硬件设备堪称高大上，但医院的人文素养建设不是齐头并进了，是赶不上时代需要了。医患矛盾都归罪于医生护士服务态度不好，显然十分不公平。医与防的人文建设是关键，需要解剖麻雀、实地认真调查研究和分析。为人民服务是办一切事业的根本。
二）
为了贯彻以上方针，抓实抓好三级医联体系，继去年首次之后，2021-3-30国家卫健委官方公布了《2019年全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》（俗称国考），表明在全国三甲综合医院12强里，北京只有协和（第一）和北大三医院（第五）两家。评价沿用既往评价规则，即“四个维度（方面、标准），依次为：医疗质量、运营效率、持续发展与满意度。”无疑，这四个维度体现了国家意志：毫无例外地对全国各级医院的主要具体要求。要求大小医院用此镜照自己，检查过去，着眼未来。无疑，今后的评价工作还将依从这四个维度。
可以说其中的医疗质量和持续发展两个维度是基本、是根，是所有美好前景规划成功的垫脚石。运营效率和满意度是花、也是果。根不深、苗不壮、培植不力，好高骛远、华而不实，就开不出灿烂的花、结不出巨大香甜的果。
医疗质量指的是实际的临床表现和成效，也就是临床为病人服务的整体质量。
医院不重视临床、不把提高临床质量放在根本位置的做法背离了国家意志，因而是错误的。持续发展指的是医院发展的后劲，即基础打的牢不牢、配套是不是平衡稳妥、愿景是不是合理实际等等。不砸砸实实夯实医院不断发展和前进的基础也是错误的、眼光短浅的、失职的。不同医院可以有按上级意图安排的不同特色（例如北京天坛的神外、同仁的眼耳鼻喉、宣武的神内、朝阳的呼吸、友谊的消化等等），但不能借特色而忽视其他临床科室和辅助科室的平衡发展。它们、是综合医院包括特色科室发展的基础，不是特色的附庸或障碍。何况，各临床科室服务对象远比特色科室为广为多，对人民群众影响更大。各临床科室也可根据自身条件和客观需要办出自己的特色。
医疗质量和持续发展两者成功的关键在于人文建设和业务建设、在于不图虚名干实事、在于一步一个脚印；而人文建设是一切的保证。医院领导要善于弹钢琴，保证协调地优质地完成所有任务，给后来者方便。如果国家对所有事业单位负责人建立终身评审追责制度，与其后的信誉和待遇挂钩那就更有保证了。
说起医院的人文，好像一向就指医护人员的服务态度，这远不全面。例如每个医院医学院都有的院训，像湘雅的“公勇勤慎、诚爱谦廉、求真求确、必邃必专”、华西的“仁智忠勇、清慎勤和”、北京天坛医院的“医德高尚、精益求精、严谨求实、勤俭廉洁”；像医院的各种规章制度（包括实习医生与年轻医生的培养制度、方法和淘汰等）、医院领导的工作作风、认真求实的精神、严肃负责的态度、全院各科室的协作、上下全体员工的团结合作精神和敬业精神、以及近远期目标规划等等都是。一个医院的人文表现总的取决于院领导的人文素养。
关于医学人文及当前具体存在的各种问题和现象，客观需要时再另文讨论。
《通报》对“分级诊疗制度建设取得阶段成效”里说：“2019年三级公立医院向医联体内二级医院或基层医疗卫生机构……”。可见国家推行的医联体指的是多年来延续的“三级医院、所属区域二级医院、和所属基层三者的联合”。可是这些年不少地方三级医疗贯彻的不好，有些地方的创新医联体偏离了这个定义，甚至成为夹带私货、敛财、增加单位收入的托词；另一方面，抓三甲不抓基层，形成头重脚轻的局面是病人向三甲集中的又一原因；凡此种种现象都必须尽快纠正。
当前依然存在的看病贵看病难的根本原因，在我看来就是两个：预防为主不够得力、医疗质量不够好。前者直接导致病人增多；后者诸如一个普通感冒也要就医多次，乃至病人向三级医院集中。结果只能是群众不满意、国家财政不堪负担、医院越开越多越大、对城市特别是医疗条件较好的大城市的压力倍增。
下面举两个同为三甲综合医院对同一病人处理经过的具体事实，来说明医疗质量和人文素养高低的不同后果：病人生死一线之差。
2018年，我一个亲戚因泌尿道结石、痉挛剧痛，就近到北郊一所牌子很响的三甲医院急诊住院。住院期间得了痢疾，电脑报了传染卡，用的是三代头孢。出院没几天又拉，再去。病人不发烧，精神很好，要求来点口服药。大夫说没口服的，只能静脉继续点滴，要天天来。随后病人便血带膜状物。冇办法，只得一大早远远地赶到协和看急诊。大夫说你这么精神，不符合急诊条件，但还是耐心听完病人诉述的治病经过。“这样的呀，那先做个大便化验吧。”结果一出来，大夫说“也许你不是痢疾，有点复杂，急诊解决不了。”立刻给消化内科打电话“这里有个病人，我没法开药，转请你们看看。”病人当即顺利挂号看病，接诊医生年龄并不大，仔细问了病史看了化验结果后说“先做两个大便培养，一个培养痢疾杆菌一个特殊的，你把所有的药都停了，吃我开的，5-7天后来看结果。”一共只掏了两百来块钱，看着手里的“双歧杆菌三联活菌胶囊”病人半信半疑地离开。两天后大便性状大好、次数也减少，五天后完全正常。一周后培养结果：志贺氏痢疾杆菌及霍乱弧菌阴性，难辨性梭状芽孢杆菌阳性、毒力三个加号。最后诊断难辨性梭状芽孢杆菌结肠炎（过去也叫伪膜性肠炎）、是过度使用抗菌素的结果。这种肠炎严重的，死亡率很高。
不说浪费多少医材、不说花了多少公费医疗的钱，住院得了痢疾（叫院内感染），对病人来说就是旧病添新病。不论痢疾还是最后诊断的伪膜性肠炎，医院并没有采取单间或床边隔离来防止交叉感染，保护其他病人。出院时痢疾充分治好了没有，为啥又拉？如果没充分治疗拖成慢性，对个人对社会影响如何？一般痢疾需要静脉点滴治疗吗？静点可能的危害不知道吗？国家不生产口服头孢吗？皆非也，赚钱才是目的，管不了病人死活那么多了。其它误诊误治的类似情况在全国不少，我手头就有好些个材料。
协和的表现呢？不止业务水平的差异，医生能耐心倾听诉述，不同情况作必要的不同处理（例如转科），方便病人、充满了人情味，取得了令人信服的效果。回来之后他说：真是不怕不识货，就怕货比货。可惜这样的精品医院在全国稀罕。
可见，没有人文的医疗是冰冷的，有人文素质的医疗才是温暖的、亲切的、成功的。
不论医院还是医生个人，看好病是首要的。否则，即使医护业务水平再高，科研成果再突出，没有真正治病救人、一切为病人的思想、品质、认真踏实和理性的行动；没有一套科学的制度和严密管理来保证都是枉然，都只会停留在口头上。而这些就是医院人文建设的核心内涵。一个医院人文建设是否到位决定了自己医护人员在为病人服务、科研、教学以及团结协作各个方面的能否到位；也决定了医改的实质效果。
三）
如今，中央以健康为中心的今后医改总方向“抓预防、抓基层、抓医疗质量、抓普及全民合理生活方式”定了，国务院办公厅2021第18号文件“关于推动医院高质量发展的意见”提出的具体要求明确了。医改进展和成败的关键就在于落实的能否到位，既考验各级政府的认识和执行能力，也考验所有医防单位的理解和具体行动。
事务总是在发展中完善，扭紧我们自己这颗螺丝钉！
6-30后注：此文承卫健委宣传科科长梁亮亮推荐给 “中国卫生”（一个专供省县市卫健委领导阅读的杂志）被接受。出我意料据说还有500元稿费。2021-6-29其相关机构“健康界”的看健日报以“特约稿”“从同一位病人两家医院就诊经历，看人文建设到底多重要”为题（从同一位病人两家医院就诊经历，看人文建设到底多重要原创 2021-06-29 梁承玮（特约） / 健康界关联健康号头像看健日报 健康界看健日报。）同时以音频与文字刊出。据告三两天阅读点击率高达1.2万。随后由梁科长发起将该报传媒负责人李子君、编辑王丹丹以及内容运营负责人颜宁（keke）组成一个小群。说要为我个人开辟专栏。我觉得摊子铺的太大而犹豫。
用亲身经历解读健康中国的医改 2021、6、29
一、
我93岁、是医疗战线的一个老兵，有从1949之前20年到今天的完整经历。
民国的最后20年贫穷落后、外敌侵凌，霍乱、痢疾、麻疹、结核病、日本血吸虫病、寄生虫病、沙眼等流行病传染病地方病泛滥，以致“千村薜荔、万户萧疏”。
49年后预防为主定为国策。54年我参加整修南洞庭湖工程，带队负责调查血吸虫病；在同仁医院工作时的1958年负责30张床的麻疹病房，三个月时间收治365个孩子；还在春冬季流行的脑膜炎、及夏秋流行可怕的脑炎和中毒性痢疾中，日夜不停奋斗过多年。1965-66年同仁大兴流动医疗队只我一个儿科医生，要随喊随到负责全属区会诊和培训各公社赤脚医生，为健全基层医防效力。
在预防为主方针指领下，全国全体医护、科研和公卫人员努力工作，不到20年，全国大部分流行病传染病地方病职业病都得到控制，部分已经绝迹或濒于绝迹如沙眼、麻疹、霍乱、血吸虫病等等。
今天的“看病难、看病贵”在1949-1980间是没有的。那时候，不论本地外地病人只要病情必须住院、不论你有钱没钱都可以住院、病好了及时出院，这样就难免有不少欠费的，记得当时的同仁医院就有个专门的讨账队全天候在外讨账。那时候老百姓都讲良心不赖帐，有多少交多少。三番几次最后实在没法子的，就由当地乡镇政府开具证明，由政府财政补偿。那时的乡镇政府也都是实事求是的。
今天的医患关系紧张到必须设立医院保安队，在1980前也是没有的。那时的医患几乎可以说亲如一家。我在大兴流动医疗队时，于庞各庄北里渠一个贫农炕上抢救流脑小女孩郭*英，低血压、紫绀、昏迷、高烧、抽风，挪动危险，我只能在炕头上跪着做腰穿、悬梁静脉点滴、各种治疗；日夜陪守她两天两夜到她清醒退烧、随后连日都来做治疗和观察直到病愈。此后，她家人都成了我的朋友，哥哥姐姐常来我家做客乃至留宿，直到新冠流行前的头年冬，连姐夫都来了。还有个范姓女孩从小就找我看病，有一次因重症肺炎住天坛医院，我病中带着点滴给她诊治，我老伴给陪住的她妈送饭。现将她妈小范的一次来信附后。此事首医五系学生会几年前曾来采访过她妈和我，据说他们至今还保留了多次采访的记录。像上述这样的例子很多。
附小范的原信：亲爱的伯伯，您好。看了您2010年的作品，很受感动，其中的诗词写得非常绝唱，……。我对您始终怀着感恩的心。1991年我发现孩子腿不直，在我着急、孤立无援的时候，是您热情地帮助了我，把她的腿治好。随后她又患肺炎是好心的阿姨送饭，给阿姨也传上了感冒。我永远忘不了您打着点滴，还在研究治疗我孩子的情景……。以后，我又经历了离婚等许多艰难，都是您和阿姨站在我一边支持我、鼓励我，使我一直走下来。20年了，您和阿姨对我的点点滴滴，我都铭记在心，您们给我的友谊和亲情是无人能给我的。我爱您和阿姨，真心实意的爱！愿我们的友谊和亲情永远！范sy
改革开放后预防为主贯彻有所弱化，形式上让位于治疗，医院由公益性质变为自负盈亏，不得不追求利润。结果一是全国基层建设萎缩，病人向大医院三甲集中。二是不攒钱的科室大幅缩减，例如天坛医院的口腔科并入隔壁的口腔医院、眼科卖给英智；图书馆停订连续多年的中外著名期刊、原有的中外文图书打包出卖或懒得回收借出去的期刊和书，任其流失，图书馆只剩下几台电脑可查资料，在职员工至今已经没有纸质书可读了。又例如友谊医院的儿科从一栋儿科楼的规模缩成20张床，同仁与宣武撤销儿科病房。天坛儿科在神经系统病儿爆满的情况下病床仍然减掉10张、近40人的医生护士只留下一半，药房里没有儿科专用药，门诊不能输液也停了急诊。如此状态下许多儿科医生或出国或转行做药厂推销员；全国连医学院的儿科系都招不满生员，造成全国儿科医生奇缺的局面。各医院临床科室护士减员催生了一个新的工种“护工”，不但降低了护理质量，还增加了住院病人经济负担：一天300元工资加一天三顿饭钱，新的利益链条还带来了看不见的负面作用。
19大奠定了我国今后医疗卫生改革以预防为主、以全民健康为中心的大方向。其实施靠两条腿，一是公共卫生机构（主要担负流行病传染病地方病职业病等的防控和监督），二是多年来一直沿用的三级医联体系（三级医院、所属区域二级医院、和所属基层三者的联合），总的是纠正了前一段时期重治轻防的偏差。
以全民健康为中心、提高全民健康素质，是今天政府高瞻远瞩、强国富民的宏大方针和医卫政策的落脚点。并根据“2013年世界卫生组织报告：改善生活方式，80%的心脏和糖尿病，70%的中风和50%的癌症是可以避免的，寿命平均延长10年，说明生活方式（饮食、运动、心态、生活习惯等）构成的疾病是人类第一杀手”，提出了推动全民健康生活与健康生活方式的目标。要求公共卫生机构和三级医联体在完成本职专业任务的同时共同担负向全民普及健康知识与健康生活方式的责任。当然，还需要公共媒体配合宣传、需要各行各业参与这场全民自我教育与自我实践，打一场艰难的持久战。
二、
2021-3-30国家卫健委官方公布了《2019年全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》，绩效考核沿用既往评价规则，即“四个维度（方面、标准），依次为：医疗质量、运营效率、持续发展与满意度。”无疑，这四个维度体现了国家意志：毫无例外地面向全国各级医院。要求大小公立医院用此镜照自己，检查过去，着眼未来。无疑，今后的评价工作还将依从这四个维度。这个《通报》是落实上述医联体尤其是办好三甲医院的进一步具体标准和要求。
其中的医疗质量和持续发展两个维度是基本、是根，是所有美好前景规划成功的垫脚石。运营效率和满意度是花、也是果。根不深、苗不壮、培植不力，空谈愿景而无具体实施步骤，就无异好高骛远、华而不实；就开不出灿烂的花、结不出巨大香甜的果。
医疗质量指的是实际的临床表现和成效，也就是临床为病人服务的整体质量。医院不重视临床、不把提高临床质量放在根本位置的做法背离了国家意志，因而是错误的；脱离临床搞科研、不以临床实际能力而以发表多少Sci论文定升迁和以博硕名头及来路大小定职称的做法是片面的。持续发展指的是医院发展后劲，即基础打的牢不牢、配套是不是平衡稳妥、愿景规划是不是合理实际等等。不砸砸实实夯实医院不断发展和前进的基础也是错误的、眼光短浅的、失职的。不同医院可以有按上级意图安排的不同特色（例如北京天坛的神外、同仁的眼耳鼻喉、宣武的神内、朝阳的呼吸、友谊的消化等等），但不能借特色而忽视其他临床科室和辅助科室的平衡发展。它们、是综合医院包括特色科室发展的基础配套，不是特色的障碍或附庸。何况，其它临床科室服务对象远比一个特色科室为广为多，对人民群众影响更大。各临床科室也可根据自身条件和客观需要办出自己的特色，例如天坛医院综合儿科的神经病学组多年来享誉全国，即使医院新搬花乡三年，不论冬春还是夏秋，至今儿科门诊就医者和病房住院者三分之二仍都是神经系统疾病。医院为了多增加收入对付庞大的开销，有意将天坛儿科打造成市儿童医院的分支，挂上市儿童的牌子，请来儿童医院呼吸消化两位主任客串行政主任也无法改变上述局面，因为客观的儿科疾病谱早已改变，早已不是1980年前的呼吸消化季节病流行病当家的时代了。此法失败，医院就从儿科30张病床里硬划出10张来收神外儿童肿瘤术后患者康复之用。“钱”把儿科压扁了，天坛儿科也就失去了应该有、本来也会有的更好发展前途；本来完整的天坛医院也变成了基础不牢、缺胳膊缺腿的瘸子；全国神经疾病小儿患者失去了一个优选医治之地。
医疗质量和持续发展两者成功的关键在于人文建设和业务建设、在于不图虚名干实事、在于一步一个脚印；而人文建设是一切的保证。一个医院人文建设是否到位决定了自己医护人员在为病人服务、科研、教学以及团结协作各个方面的能否到位；也决定了医改的实质效果。
说起医院的人文，好像一向就指医护人员的服务态度，这远不全面。例如每个医院医学院都有的院训，像湘雅的“公勇勤慎、诚爱谦廉、求真求确、必邃必专”、华西的“仁智忠勇、清慎勤和”、北京天坛医院的“医德高尚、精益求精、严谨求实、勤俭廉洁”；像医院的各种规章制度（包括实习医生与年轻医生的培养制度、方法和淘汰等）、医院领导的工作作风、认真求实的精神、严肃负责的态度、全院各科室的协作、上下全体员工的团结合作精神和敬业精神、以及近远期目标规划等等都是。一个医院的人文表现总的取决于院领导的人文素养。
关于医学人文及当前具体存在的各种问题和现象，客观需要时再另文讨论。
三、
最近，2021年5月4日国务院办公厅第18号文件“关于推动医院高质量发展的意见”就8个方面（总体要求、构建公立医院高质量发展新体系、引领公立医院高质量发展新趋势、提升公立医院高质量发展新效能、激活公立医院高质量发展新动力、建立公立医院高质量发展新文化、坚持和加强党对公立医院的全面领导、加强班子组织实施）29个具体实施方法和措施、以及与此相关的如党和行政、组织与个人、业务与人文、基础与发展、医护配比、运营和绩效的许多细则都做了明确说明规定。它是前面两个文件的扩展、补充和完善，是达到健康中国的有效阶梯。用它作尺子衡量前段医改中我的经历，不难得出其正误。
在文件“六、建设公立医院高质量发展新文化”里，要求医护人员坚守纯粹医者信念、尊重医学科学规律、遵守医学伦理道德；要求挖掘整理医院历史文化特色和名医大家学术思想、高尚医德、提炼医院院训、……唱响大医精诚、医者仁心主旋律，以充满人文关怀的医疗服务赢得患者、社会信任和尊重；……。不言而喻，这个要求同样适用于医院全体上至党政领导下至勤杂人员。毛泽东主席反对的“官僚作风”“主观主义”“文牍主义”“不实事求是”“铺张浪费”等等无疑都属于医院高质量新文化、也就是医院人文素养的范畴。
实践出真知，一切事物都在发展中完善，医疗改革到今天也是如此。
注：2021-7-8健康界看健日报以“官方认证作者”发表了此文（亲身经历解读医改：向健康中国大步迈进
2021-07-08 梁承玮 作者头像 梁承玮官方认证作者，点击下面链接可得。
https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20210708/content-1241121.html
人文素养、医学人文及7年前医院的人性化 7、4
一、
人文、广义为人类社会的各种文化现象；狭义为人与人之间借以和谐相处的礼数。具备此礼数教养的高低深浅程度决定了一个人人文素养的优劣。
不论是所谓研究型的医院还是门诊部样式的，主要都是病人看病的地方。病人是客体；医务工作者是主体，接触的是年龄不同、职业与个性不同、病种不同、病情轻重与治疗后果不同的病者及其家人和各种关系的探视者，千丝万缕地牵涉整个社会和谐。医院其它工作者不论领导还是勤杂员工都是直接或间接参与其中的、都要天天时时面对和处理这种犬牙交错而极其复杂的关系。大家礼数能否恰如其分，就是医学人文的内涵。
从婚前检查、受孕、出生、成长、衰老、死亡的全程，都与医学、医院有密切的关系。每个人在面对全程时的态度、方法、情绪是多种多样的：对异常、对疾病是消极还是积极，对死亡是恐惧还是“向死而生”，都是医护人员必然面对的普适性人性表现，考验双方尤其是医院全体工作者的人文素质和情怀。
医护人员用自己的知识与技术、其他人员用自己的本职能力为病人服务，所以，医学既是自然科学，也是社会科学；既是科学技术的，更是人文艺术的；甚至还可以说医学的本质是人文医学、人学、或者人性化医学。医学知识技术的潜力只有在充分人性化关怀的沃土里，才能发芽茁壮成长、发挥最大的作用和最温暖的效果。
医学人文和人文医学构成了医院医学院的文化，也就是2021年5月4日国务院办公厅第18号文件“关于推动医院高质量发展的意见”中说的高质量新文化的内涵。包含的具体方面基本已在上文“用亲身经历解读健康中国的医改”表述，需要进一步细化成为规则与制度来执行。
二、
2018年离开临床后，我对医院人文现状不了解，不敢妄谈。就将七年前也就是2014年1月我写过的一篇“就医见闻录：医院离人性化有多远”（《老义工》P137）拿过来供有心者参考比较。
原文如下：
老了多病,从给人治病到受治于医,用职业的眼光看经历的事物或许有别于一般患者；兼之有1949年前后、1965年前后、和改革开放30多年来未脱离临床的经历，还可略作比较。下面说的问题我咨询过南北的同行80岁以上的多位内外科系统老专家，意见基本一致，但无论如何只是管见，难免不当甚至过时，读者慧眼定能加以区分和谅解；领导胸襟宽大，料不会嗤之以鼻和“言者有罪”；医界同仁则无需对号入座、万一雷同就“有则改之、无则加勉”吧。
（一）看病难看病贵的问题
改革开放以来几经医改虽说不无成绩，但此问题依然故我。你只要到有特色的或者长期以来有名气的医院走一趟就知道了。例如一月前我老伴去同仁医院眼科门诊做白内障手术，从挂号、交费、术前的各种检查直到手术的排队、等待，都是人挨人，如同粪坑里的蛆婆挤来挤去。白内障手术极为简单，十来分钟完事，哪个基层医院都应会做，之所以舍近求远、舍简就繁，人们都是奔着同仁眼科的名气，其实说到底就是奔着它的医疗质量、它的可靠性安全性相对较高而来的。
看病难为什么?无非是病人太多、高医疗质量的医院太少两个原因。环境（空气、水、食物等）污染和生态平衡破坏、例如全国25个省为雾霾所苦，北京与上海pm2.5分别达到过900和600以上（网上俏皮话：北京打开窗子就吸烟、上海打开水龙头就喝排骨汤），呼吸道病人直线上升的即时效应与慢性病人（癌瘤、慢支、哮喘、心血管与脑神经损害、畸形胎儿等）不断增加的延缓效应，有统计数字可查(2012《柳叶刀》杂志：2010年中国因室外PM2.5污染导致120万人早死以及2500万伤残调整寿命年损失；卫生部长陈竺:中国每年因空气污染导致早死35万-50万人)。如果全国污染和生态问题不解决、普遍的医疗质量低下不提高，我看不管你如何医改，也彻底解决不了看病难的现实。尽管提高医疗质量不能一蹴而就，但应该认识：医疗质量的高低是医改的最终关键。
前不久，上海三位专家现身广播电台讨论解决看病难的办法，说只有由基层转诊。好像是不错的老生常谈，如果基层的医疗质量上不来，它有底气挡得住病人的转院要求吗？
看病贵为什么？改革开放前，公立医院都是国家拨款，本市的外地的病人即使没有钱，该住院就住院，所以家家医院都有一定量的欠账，医院有个专门讨账的小组有时跑遍全国。部分实在讨不回来的，几年后国家就给免了。医改后，国家给医院只提供15%-20%经费、剩下的由医院自负盈亏。医院要生存、发展、要发工资和奖金，85%-80%的钱从哪儿来？被迫只有从“开源”“节流”两个渠道下手,这主要能怪医院吗? 据统计,我国教育医疗两者的费用占生产总值的比例只有3.8%，而印度为19.7%、美国为21.5%、日本为23.3%，说明我国对卫生事业的投资太少，要城乡面面人人俱到，怎么安排都会捉襟见肘。
节流主要是1、缩小不赚钱科室的规模或干脆取消，例如全国各医院的儿科包括北京友谊医院（儿科由一栋整楼变成小小的一个病房）、北京同仁医院（撤消儿科病房只留门诊）……；又如北京天坛医院撤消口腔科、一度数年卖掉眼科、停止订阅连续多年原版外文专业杂志和书籍、关掉纸质图书馆……。2、缩减医护人员编制，首当其冲的是大量裁减护士，改用护工来做护理，护理质量下降、病人负担随之大增；其次是缩减大夫编制。1965年前医院有固定的编制（像协和内科系统医护比例为1：4），别的科不说，儿科医护人员规定为一张病床一个半人（教学医院另加教学编制），天坛医院儿科30张床医护５０人（其中医生2２人）；同仁医院儿科病床数与医生数基本和天坛儿科一样。医改后的天坛儿科，床位减为20（实际经常收２４－２５个病人、后来的住楼道），医护分别减至８个和１０个,由于排不开班,只好停了儿科夜间急诊和门诊输液，至今不能恢复；同仁已经没有儿科病房，医生护士就都省了。
医生护士不足和超负荷劳动的直接后果既严重影响医护质量和对年轻人的有序培养，也迫使不少医护人员改行（单说天坛医院儿科、医生出国5人和改作药品推销的7人）。全国新毕业的医学生很少自愿到儿科或类似不来钱科室去工作的,以致官方统计全国缺少儿科医生几万人。
开源主要是1、扩大或增设赚钱科室，如天坛的神外和神内等。2、新开赚钱高端设备（北京有多少2级以上医院，却有多少台CT、核磁、PET、伽玛刀、等等有待有心人统计）。3、分解收费：例如“细菌培养加药物敏感试验”过去只一张申请单，医改后分解成两个申请单（细菌培养、微生物鉴定）分别收费，如果培养不出细菌，微生物鉴定就白收钱。又例如大便常规化验一改过去包括所有（外观，镜下细胞、虫卵、阿米巴原虫、脂肪颗粒、未消耗食物等）异常的要求，现在只看有没有红白血球之类，各种虫卵、霉菌等，都要另开专项化验单，开哪一项化验员就查哪一项，可见同样是常规其质量却大不如从前。顺便说一句，寄生虫病许多都没有特殊症状，医生不可能把所有肠寄生虫病都各开一张大便化验单，这势必就会有所漏诊。４、门诊也好住院病人也好，能开多少检查单就开多少检查单(过度检查)，朋友老宋的90岁老妈住某院也被抽血查艾滋病，不像过去那样只根据病情开必要的检查单。医改后医生这样做还有另一原因：那就是严重的医患对立关系驱使医生什么都给你检查到，让你病人没有找茬的任何把柄。５、多开药，只要挨得上边的中西药都开，病人大包大包地拿走；朋友老冯脚背2x1厘米大小的皮癣在某中央级大医院皮科，一下子就开给10支卤米松。 6、过度治疗：有一个熟人因心脏缺血在某三级甲放了8个支架，类此不合理现象多得很；大病小病特别流行挂吊瓶，明知浪费、也增加感染和药物副作用的发生；如此者多矣。
（二）医生忽视基本功，单凭实验室结果做诊断是错误的。
不论南方北方的一个普遍现象是：只要你去过医院看病，你立刻会发现病人主诉还没说几句，医生头还没抬、化验单检查单就已经开了一大堆，病历本上没有几个“天书”般的字，过去认真的“视触扣听”简单得近乎没有。听诊器围在脖子上、口袋里没有叩诊槌和手电筒，三五分钟就把你打发“按时吃药，下次再来”；下次根据化验单检查单结果告诉你什么病。如果你住了院，基本也差不多，谈不上做全身物理检查,包括胸部与膝跟腱反射等多不叩诊,心肺听诊前后胸加起来难超过5-8个位置，每个位置难超过10秒钟做个样子而已,别的更莫说。医生既失去由感性认识推理作必要检查化验的能力积累经验，还造成漏诊、误诊；年轻医生既失去物理诊断的基本功、无法积累经验和发展思维的能力，更养不成踏实、细致、详密的工作作风和亲和病人的人文素养。
更无奇不有的是，文字写到这儿，朋友老岳来电话说她儿媳到城北一家三级甲医院看妇科门诊中医，就诊手册里贴着打印好的病历，什么“西医的”听诊、触诊、心电图等一应俱全（实际没有做）而没有望闻问切四诊八纲的扼要描述。
什么是医生的基本功、如何练好基本功，真担心渐渐淡化而很快失传。基本功不只包括基本理论、基础知识和基本技能，它应该包括医生的职业道德和人文素养、全面的专业基础知识理论和技能、正确全面获取病情及症状与体征的能力、通过辨证思维获得正确结果的能力与表达能力、以及提出质疑、不断获得国外专业进展的外语能力。
基本功的重要性：过去在教学医院和名医院如协和、湘雅、齐鲁、华西、北医、上医等，基本功不扎实的要被淘汰。我国现代医学先驱、内科泰斗、现代胃肠病学创始人、中国遗传医学创始人之一、中央最高领导人毛泽东主席的首席保健医生、协和已故张孝骞院长教授说过“怎样采取病史、观察病人、进行系统而细致的检查，是临床医学的重要组成部分。正确地诊断疾病并非一件易事，需要搜集病史、症状、体征、实验室检查和疾病在不同阶段的一切表现，并正确分析与综合这些临床资料。”“写大病历阶段至关重要，要通过它形成一种终身不改的习惯即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。”做医生要“如临深渊，如履薄冰。”……就说明那年月是如何重视医生基本功培养的。所以医学生的在校培养要7-8年（解放后变为一般的5年，那时单纯化学这一门就要学普通、有机无机、生物、药物、定性、定量等，都有相应的实验课）比理工科都长，毕业后还要经过4-5年的住院医师锻炼和巩固基础（例如湘雅7年制毕业后临床工作了两年的鲁重美考上了张孝骞的研究生，头两年还被要求写完全病历近200份,见《中级医刊》1984第1期）。现在的医学生实习时基本是看、自己很少动手，完全病历只要求写4-5份，5年毕业后就单独值班。那些本硕连读（7年制）博硕连读（8年制）的后两年跟着导师转，导师让你干啥你干啥，主要是完成自己的论文。虽然有了学位，临床其实还没有入门。让这样空有名头而无实际能力的单独工作，如果不主动请教称职的上级医生，其好坏结果可以想见。
实验室与各种辅助检查的重要性无须质疑，问题在于许多检查都可能有假阳性或假阴性而导致错诊或漏诊、还在于如何分析与利用其结果，它能不能代替医生的临床辨证思维呢？先举三个实际例子。五六年前一个四十多岁女性因上腹不适在广州某大医院诊为肝癌，一家人吓得要死。幸好她爸爸是个外科医生，急忙忙由北京赶去发现片子上的“肝癌”阴影位置与大小和三年前体检偶然发现的阴影相同，即时纠正了该院错误诊断从而避免了手术与放化疗的灾难，至今活得好好的，说明那不过是良性的“假性肝脏局灶性增生（FNH）”而已。另一个例子发生于北京极富盛名的某大医院，把肝上的假瘤性病灶误为后发胰腺癌的原发灶而放弃了所有治疗，病人眼睁睁等死。2005年天坛医院儿科收住1例9岁崔姓女孩，三年之内具有脑膜炎典型发作(高烧、抽风、脑膜刺激症状、脑脊液化脓性改变、抗炎治疗有效)反复达30多次，开始间隔1-2月渐至5-10天发作1次，发作持续时间也逐渐延长。前后在南北等几大城市十几家儿童医院住院15次，几十次血液与脑脊液细菌及病毒等生物学检查阴性，头及脊柱CT与MRI正常。由于未找到病因而均按再发性细菌性脑膜炎治疗而“愈”。开始我们重复各项相关检查，仍只得按再发性化脑治疗，缓解后准备出院，但是我觉得有几点值得怀疑：为什么多次充分抗菌素治疗细菌杀不干净而又查不出任何能藏匿细菌的（如机体免疫力缺陷、皮毛窦、内耳mondini 发育不良、先天性或获得性显或隐性鼻、耳、眼、漏等缺陷）原因？为什么这么多次反复发作而未留任何智力的或躯体的后遗症？此中必另有蹊跷。如是我们重新审阅对比院内外新旧的所有资料，终于只在影像片上发现其腰1水平脊髓圆锥腹侧有一与圆锥紧密相连而不与腹腔相通的小囊肿样物，它也没有相应的皮肤窦道，外表细菌不可能因它进入脑脊液，这是常识。本着认真穷根究底的精神，我翻遍国外文献，真是踏破铁鞋无觅处，看到1967年Decker的最早报告：无皮肤窦道的脊髓腔内皮样囊肿或表皮样瘤的表皮细胞间断性脱落后，分解成角蛋白、胆固醇及其它蛋白衍生物以致化学性刺激蛛网膜和神经引起反复发作化学性脑膜炎（或称Mollaret΄s 脑膜炎），与此例相似。经与病儿家长商量给以手术切除（完整的囊肿1×1×0.5cm及病理确诊为表皮样囊肿），术后迅速恢复、随诊未再发作，至今发育、上学及生活正常。
临床上同一疾病可有不同的症状与体征，不同疾病可有相同的症状、体征和实验室结果，需要医生加以缜密鉴别。上述3例足以说明，任何高端或常规检查结果离开医生的业务水平、人文素养和辩证思维的整合都是苍白无力的，也就是说简单地只凭实验室检查结果做诊断往往错误，不但会给病人带来显性或隐性的灾难；而且进一步深化了医学的单纯技术性质而远离人性化、医生忽视人文素养的单纯技术观点。
单凭实验室结果做诊断的原因,总体说是医生基本功不过硬、不肯动脑筋、和在疲于奔命中习惯于这种简单的方法,但病人不相信不尊重医生促使了它的形成,面对所谓的客观证据病家无言,给了医生一个避风港。那么，医生基本功为何不过硬？原因太复杂，与学制长短、长期行政过度干预医学教育和医院业务，由相对的精英培养变为粗放式培养、重数量不重质量，以及多年来一切“钱”字当头等等都有关系。
（三）医生不能根据病人实际情况用药，被迫听命于行政干预。
以最近的一个75岁男性外交部宋某因胆结石合并胰腺炎住某市某院为例，在头一个医院已经六七天没进饮食，靠输液及消炎治疗。不知是饿的还是别的原因，诱发了心房纤颤，就来了天坛医院，依旧禁饮禁食，但在输液中加入了营养支持即脂肪乳和氨基酸。4天后炎症与症状缓解，开始流质饮食并同时停用脂肪乳和氨基酸。病人实际已很虚弱，流质又不能提供足够的热量和营养，问为什么反而停用营养支持？负责医生回答“上级医保规定，只要病人开始能吃流质就要停用，我只能照章办事。如果我忽略了这个章程给你继续用营养支持液，你出院后既不能由医保报销，这部分钱得由我出、扣我的工资。”一副无可奈何的样子。病人说我自费行吗？医生说“自费也不行，如果我给你用的自费药费超过你出院时全部用费的8%，你的全部费用都得由我出，医保拒绝报销一分一厘。” “两头都把大夫的手脚捆住了。”这种事情在改革开放以前闻所未闻，“人性化”“一切从实际出发”在哪儿呢？病人不知道做医生的这种难处，医生怕惹事，更不敢主动将诸如此类的情况给病人做解释。
诸如此类医疗专业行为听命于行政规定的事情，各地情况不同程度地存在。为什么要行政规定，最基本的原因是国家投资少，其次是有关行政单位统筹不周。
（四）死规定貌似合理，实际是不近人情制造麻烦。
我老伴有多种老年病，多年在就近的医院就医。不久前去看糖尿病医生，我请医生同时给开点我老伴常服的安眠药舒乐安定，医生说“对不起，舒乐安定是神经科的药，按上级规定不能跨科开药。”这医生我很熟，她肯定没有冤我，如是我们再排队再挂号。我想类似的情况应该是普遍的。对专科的特殊药品执行这样的死规定可能是合理的，但对常用药品或者电脑有案可查的老病人就不该规定太死，否则不但不方便病人也给医院自己制造麻烦、加重看病贵看病难。
1965年甚至文革结束以前，医院门诊一直有转科的制度，那就是对该次就诊情况密切相关的共存问题又需要及时解决的，可以即时转科看病，无须预约或从头排队。现在都不行了。
（五）“医生怕担责任”是30多年来的新问题
举几个例子：
邻居关老太患腰椎间盘脱出，活动困难，十分痛苦，走了好几家大医院想做手术，都是一句话“您这么大年纪了，还是保守吧。”其实当时她也才七十四五岁。后来一个腿肌肉萎缩，根本出不了房门，一直到死。
我的岳母十来年前患急性肠梗阻住某大医院，普外主任对我说“老人家都78了，手术风险太大，保守吧。”我同他很熟、就说“你应该信得过我，我写个保证书，即使死在手术台上，也不会给你找麻烦。”他沉吟了一下说“万一死在手术台上，我多没面子。”不解除梗阻就一定活不了几天，无奈之下，我硬着头皮找到该院刚刚退休的原外科老主任，终于即刻手术，让我岳母多活了两年多，后因心脏病去世。
就是上面（三）提到的因胆结石合并胰腺炎住某院的病例，缓解之后，医生好意嘱咐他，如果今后反复发作，趁早手术，不然，到了七十八九，多一事不如少一事，恐怕就没人敢给你做了。
病家不尊重医生不相信医生到无故找茬，认为治不好、治不理想都是你医生不负责任。所以，小到做个腰穿、胃镜，大到各种手术现在医院都得病人家属在协议书上签字画押，不出问题则已，出了问题病家自己负责，不怕你打官司。这种彼此设防互不信任的医患严重对立关系，在1965前甚至文革结束时都是不曾有过的。
（六）过去教学医院和名医院的一些好制度和它的精神没有继承下来
举几个例子：
１、住院医生培养制度：解放前７年制（预科２年本科４年临床实习１年）毕业的医学生乃至１９６５年前毕业的５年制医学生进入工作后的培养包括２４小时的实习医生住院制度、住院医师制度和总住院医师制度。医学是应用科学，一定程度上是经验医学，只有在有严格的手把手指导的实践中摸爬滚打获得实际体验才能成为一名合格医生，所以这些制度对年轻医生成长既十分重要也十分必要。由于各种客观原因，这些制度早已逐渐不同程度地名存实亡或名不副实。过去经治医生早中晚一天最少三次去看病人的惯例消失而代之以多数时间坐在电脑与记录单前不动。病人不叫医生不去。临床医生不深入临床,怎么能了解病人病情随时的变化、怎么能获得病家信任、怎么能学到实实在在的书本上没有的经验和第一手感性知识？
2、科室大查房制度：内科（包括呼吸、消化、心血管、泌尿等专业）、外科（包括普外、胸外、骨科等专业）、儿科（与内科的专业种类几同）外，妇产科神经科眼科等也各有其不同专业。大查房就是大内科、大外科……分别的定期集体（包括主任、教授、各专业的大小大夫、护士长）查房，是很隆重、很严肃认真、很解决问题的集思广益。重点病人病情往往牵涉全身各个系统，需要从各个角度来认识，既对病人有益，也对相互提高和培养下级医生具有不能替代的作用。其现状与1差不多。
3、出院病人病历讨论总结制度、疑难病例有关科室共同讨论或临床病理讨论（ＣＰＣ）制度：过去各科对出院病人（包括死亡者）病历定期（例如一个月）集中全科讨论一次，目的在于总结各个病例的特点、诊断治疗得失；疑难病例有关科室共同讨论在于集中智慧探讨其诊断与治疗问题；CPC大多是死亡病例而病理解剖结果有新发现或与临床诊断不符者，全院医生参加，定期（常一月）举行，目的在于获得诊断得失的经验。这些对提高医疗质量和培养年轻医生都十分有益，必不可少，但是现在被普遍淡化甚至消亡了。
４、血尿便常规化验：在教学医院住院病人的这三大常规，过去基本都是由主管住院医生在病人入院24小时内在病房化验室亲自于显微镜下裸视完成，取材及时、完成及时、能结合病情注意检视，更锻炼了年轻医生的基本功和准确耐心的作风。后来由于住院医生培养制度的改变，三大常规统一由检验科负责，血常规为机器操作，它认不出幼稚细胞、异淋之类的不正常细胞；尿便标本不新鲜（通常6-7点病人起床留标本，各病房收齐统一送检验科，9-10点能全部化验完就了不得），夏热冬冷，标本里的红白细胞虫卵（蛔虫、蟯虫、鞭虫、血吸虫等）和阿米巴之类，不免因延迟而变形或破坏，化验无法发现这些异常给临床医生提供启示。谁都知道肠蛔虫病极为常见，但近若干年来许多医院大便化验报告几乎没有蛔虫卵阳性者，更别说其它相对少见一点的寄生虫病了。一位化验室的老专家告诉我，他曾考核手下的年轻化验员，让他们画一画常见寄生虫卵简图，结果相当令人失望。
５、外院会诊制度：过去对诊断困难的病人，所在医院常主动请他院相关专家会诊，既可及时解决病人问题，也增加院-院之间相互支持学习的机会和友谊。现在请外院会诊规定的300元/次的报酬（病家负责），彼此都以专家外出或太忙为由拒绝，是不是嫌钱太少，不知道。
6、随诊制度：过去对典型的、少见的、诊断不清的、以及治疗复杂的各种病例都定期随访，本市的医生亲自上门，远的信访。不但体现了人文关怀、密切了医患同心的和协关系，医生还通过这一过程培养了仁者之心，还从病人学得了经验和书本没有的知识。
（七）看好论文与博士硕士的得失
临床医生不论他是住院医主治医主任医还是兼任教授，只要正派、认真、细致地能给病人及时解决问题看好病就是好医生，就应得到相应的提拔及加薪。改革开放以前一向以实际的临床能力教学能力优胜劣汰；改革开放以后相反，没有核心期刊或Sci论文不能晋级，有博士硕士头衔才吃香。
谁不想晋级?如是写文章成风气，真的假的想方设法快速写/凑；博士硕士吃香是因为找工作或者说找好单位容易，到了单位更易选为学科带头人，如是在职的刚毕业的争着读研如过江之鲫。这两种华而不实的倾向打乱了一向的临床秩序、造成整个临床医生思想混乱，不安于认真踏实工作、不认真读书、做天和尚撞一天钟、投机取巧、灰心丧气的都有。这直接冲击了医生上班时间要全部用在病人身上的职责和从临床摸爬滚打中培养锻炼年轻医生的机制，并催生了医务界的浮躁与弄虚作假的作风；随之应运而生了不少期刊有钱有人脉就能滥发论文的不良现象、捉刀代写论文的商业性现象。我国各界包括医疗系统的学术论文(包括博硕的毕业论文)多数质量不高、缺少创意是公认的事实，博士硕士做不了或者指导不了手术的、以及内科查房无能解决诊断治疗的事例到处都有，早已见诸报端。
我们并非毫无选择地反对写论文和读研，只是不同意把它提高到决定医生前途“生死”的要素。临床系统不等于教学系统，好临床医生无需都要什么论文和博硕头衔，也无需都变成兼职教授，好医生和好教授的社会价值完全相等、一样光荣。
（八）混乱的新生事物
随着科学技术的进步认识了成百成千的遗传代谢病，没有专门的生物技术实验室检查基本无法确诊，而做一次尿/血筛查分别收费600元以上。如是，单北京市这样的技术公司春笋般出现，据说都是上级领导批准的、有资质的，它们和医药公司一样竞相到各医院来推广业务。病人有需要，医院只能既不阻止也不提倡，医生为了解决实际问题也就只好在病家同意的情况下取标本。
遗传代谢病种类虽多，但发病率不高，北京市要得了这么多公司吗？谁能来证明它们资质的可靠性？谁能确实知道它们技术水平真实性和优劣? 谁能保证它们认认真真地对每个标本做了检查、保证结果的正确？
我想应该有人来管这件事，否则，这无人监管的无序竞争带来的不良影响和后果，除非弱智也都心知肚明的。如果官方成立一个国家实验室，又赚钱又实际多好。
（九）医患关系
今天的医患对立关系是不曾有过的严重和普遍，医院治病医生看病都需要按指标派警卫来保护，真是中外历史的古今奇观，治标不治本。
部分医生确实存在不够负责、态度不好，部分病家确实存在无故找茬、行为过激。表面上看是医生一方与患者一方的矛盾，媒体、基层领导、一般群众要么骂医生缺德要么骂病家横蛮，而很少探究其深层次的原因：那就是多年来对原有社会伦理道德的彻底破坏、多年来教育的缺失、多年来一切向钱看和媒体舆论导向的偏差。不逐步解决这些，头痛医头脚痛医脚只会没完没了。
（十）医改鼓励医生走穴：卫生计生委制定的《医师多点执业》就是允许医院的大夫在8小时上班之余，可以到其它医院兼职、看门诊或手术，其出发点是分流病人以减少看病难和增加医生收入。但负面结果至少有（1）既可名正言顺随意走穴他院，医生那本来可拿来专门为原来单位病人查资料、用心思、考虑诊断治疗的时间就没有了，直接影响医疗质量；医生本身需要不断读书来吸收新知识新技术的时间没有了，赶不上科技进步，“名医”会变成“庸医”。（2）剥夺了医生例假日休息的应有权利，也就直接过早过多支出医生的健康。（3）走穴单位用更具诱惑力的经济手段，鼓励走穴医生将原单位的病人带来。医生经不经得起一再加码的票子呢？无疑这直接摧毁了医生本来仁术仁心的职业道德观念，也减少了原单位的医疗资源的利用或应有的收入、而多少有点像中国替美国花钱培养人才。即使走穴单位给以经济补偿，而原单位医疗资源的未尽其用造成的浪费无法弥补，许多设备随新一代产品出现就会被淘汰。（4）私立医院如雨后春笋就是因为有利可图，这样的春笋越多，暗地争取病人的手段自然随之无所不用其极，医卫系统的固有秩序乱了、人心散了。
（十一）关于红包：医乃仁术也，自古讲究的是济世救人，1978甚至1995年以前医务界不知红包为何物。社会、媒体、上上下下对当前存在的可能有点普遍的红包现象一片责难，自然是正常的、应该的。我个人也认为医护人员接受红包不对，但我注意到一个现象：很少看到送红包的病家检举。
这里就有两个需要探讨的问题，一个是送红包的现象由何产生、又由何而普遍；另一个是病家送出红包是额外负担是受害者又为什么不吭气。关于前者，应从大环境观察，大到送大礼可以买官、小到靠山吃山靠水吃水，上行下效、左右互攀成了社会现象，医界随大溜授/受红包是自然的。所以单纯“治疗”医患红包没有出路，除非“打苍蝇更打老虎”，只治医生红包也算不得公平。关于后者，病家知道当前社会不送礼不托人，十分之九办不成任何事情，是无奈才拿钱买个放心，亲人的病好了万事大吉，送过红包、末了还真心要谢谢医生，或许下次还得求医生的。十年前我的一个同事赵某因患腹主动脉瘤住某大医院，迟迟几个礼拜没有排上手术，同屋的病友告诉她“你要意思意思”，如是信封装上6000元放在某主任桌上，第三天顺利手术，结果很满意所以她无意检举。
医院对打击红包一般还是认真的，但抓不到把柄。我认为，感恩之心人皆有之，病家出于对医生认真付出的感激真想送点礼虽不能鼓励却也无可厚非，建议在出院后送，这样既不是贿赂还更有人情味，更是一种鼓励医生认真负责和社会和谐风气的导向。另外，医生对太重的礼物不宜收受，对来自边远地区或经济情况很差病家的也要掂量掂量，拒绝为好。
（十二）以往医改最大的弱点就在于不顾具体国情,盲目把本来是公益的医院一夜变成商业化的医院，其次是相当多的层层领导脱离群众，闭门造车靠文山会海指导工作。如果卫生行政各级领导隐姓埋名，真正微服和一般老百姓一样排队看看门诊住一次医院就会发现比本文上面说到的更多的问题。2013年中期卫生部曾组织外省市内行专家来北京实地考察/检查北京三级甲医院的工作，据说他们不像北京市各医院互查那样“你好我好”，这应该是件动真格的大好事，不知为什么后来查不下去而被悄悄撤销，此中隐情难免不让人乱猜一气。
改革开放是救国救民、富国强兵的唯一之路。医改本质在还惠于民，因之也是必须的。存在诸多问题并不可怕，关键是要到群众中去、病人中去和医护人员中去脚踏实地发现问题、分析问题、理清问题、痛下决心从源头加以改正。毛泽东说“怕就怕认真二字”，诚然。
后注：投稿时故意略去（十二），文章已见7-30健康界（见附照片）。我对文末的“自行上传”四字提出异议、认为不符合事实而“假话”，要求发声明纠正。随后被他自己删除，8-5日恢复。8-20由于他们不实践诺言（纠正、稿费），故停止供稿
遵从国办指导文件精神，试论“医院高质量发展”的基础和“新”的含义
一、
2021年5月4日国务院办公厅第18号文件“关于推动医院高质量发展的意见”的内涵是“8个方面（总体要求、构建公立医院高质量发展新体系、引领公立医院高质量发展新趋势、提升公立医院高质量发展新效能、激活公立医院高质量发展新动力、建立公立医院高质量发展新文化、坚持和加强党对公立医院的全面领导、加强班子组织实施）29个具体实施方法和措施、以及与此相关的如党和行政、组织与个人、业务与人文、基础与发展、医护配比、运营和绩效的许多细则都做了明确说明规定。”
不管你号称研究型医院、还是自谦为门诊所式的医院，医院的本质是给病人看病、是医院医护及全体工作人员为病人解除痛苦的地方。医疗质量、持续发展、运营效率、病人满意度四个方面就成为衡量医院水平高下的标准（2021-3-30国家卫健委官方公布的《2019年全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》）。当前的你这四个标准处于什么水平呢？
前文（浅谈“健康中国”里的医改-—以健康为中心的医改模式，把病越看越少、全民健康素质越来越好）已经说过医疗质量和持续发展两个维度是基本、是根，是所有美好前景规划成功的垫脚石。运营效率和满意度是花、也是果。根不深、苗不壮、培植不力，好高骛远、华而不实，就开不出灿烂的花、结不出巨大香甜的果。今天这四个标准是否达标，实际反映了你院相对于文件中五个高的五个旧水平。
医疗质量，不单指你技术能力多高、你有多少硕士博士教授、你有多少Sci论文、你有多少前沿学术研究课题、你有多么宏伟的发展规划，更不是你造势的名头多响；而是你整个医院各项工作与人文素养结合的深度与高度。我认为，全国医院当前程度不同地最缺乏的恰恰就是这一大块。
医院上下工作人员没有人文素养的支撑，就迷失了为人民服务的方向：医护医疗技术就成为单纯的技术、见物不见人的没有人性的冷血技术；医院的管理、建设、制度、规则就是利我的、不是一切围绕病人的；医院领导就只会脱离群众、靠文山会海来发号施令，而不是深入临床科室、关心医护等工作人员与科室条件、及时解决存在的问题；科研只会从个人兴趣和高大上愿望出发、急功近利，而不是紧密结合临床常见的与疑难的问题；教学就只会照本宣科、脱离实际；博士硕士就只一心发表论文、和实习生年轻医生一样轻视临床实践来积累经验、培养不成体贴和关爱病家的习惯和素质。守旧已难，何来创新。
什么是人文素养和医学人文请参考我前面连续发出的第三篇“医改”论文，不再赘述，有关人士可以参考对照。
二、
什么叫“创新”？从无到有、推陈出新、在旧的基础上来一个质的飞跃。可见，不管是你的“业务技术创新”还是国办文件中全面的5个创新，是不是先要回头来看看自己旧有基础的本来面目？不认识“旧”，又何谓新？不正确认识自己的五旧，又从哪儿起步图五新、来个飞跃呢？千里之行始于足下！如何理解5个创新？在5个旧的基础上朝哪个总方向去创就成为首要问题了。
19大奠定了我国今后医疗卫生改革以预防为主、以全民健康为中心的大方向。预防为主，纠正了前一段时期的重治轻防；以全民健康为中心目的在提高全民健康素质；在影响健康的诸多因素中，推行健康的生活方式与健康的生活习惯是首要的。这些都是新的提法和今后医改的新内容，是公共卫生机构和三级医联体系共同担负的新任务，尤其是三甲医院高质量新发展5个创新的新内容。
北京和全国某些三甲医院近日均制定了自己的发展方向，重点都是“业务技术创新”、都想占领学术前沿高地。这虽然重要，但只是5个创新的一部分。忽视上述大方向、新内容、和与人文素养深度与高度结合的总医疗质量，不但片面，实质是走偏了。
三、
在高质量发展5个创新中创建新文化是根本，是新体系、新趋势、新效能和新动力四者的源泉、和实质保证。
前文（人文素养、医学人文及7年前医院的人性化）说过医学人文和人文医学构成了医院医学院的文化。那么什么是公立医院高质量发展的新文化？它、就是围绕“以预防为主、以全民健康为中心”和“衡量医院水平高下四个标准”的文化。医院上至领导下至全体员工如果没有高质量的人文素养，就谈不上创新高质量新文化和其他四个创新。人的因素决定一切。
8月9日附：本文写完，刚又偶然读到微信介绍云南丽水地级医院的书《赢在精细》，书名突出了该院的管理水平和创新管理特点。全书12章，总的介绍了以病人心为己心的办院宗旨、不断提高医疗质量为核心、人性化精细管理与人格化的上下级关系、文化建设以及因地因时制宜的各种从旧基础的质的飞跃（创新）。整体贯穿了该文末的：love（爱、医德的出发点）、Safety（安全、对生命的尊重和敬畏）、Mastery（精邃、对医护工作精深周到和无微不至的追求）、Cooperation(团结合作、上下一心、目的一致、互助互爱、相互补台)、和Headway(前进、踏踏实实一步一步往前走一个阶梯一个阶梯往上爬，不好高骛远)。这5个字的实现都基于医院的文化建设、也就是人文素养和人文医学的建设；与本人前面三篇文章内容不谋而合。
这5个字完全体现上述国办和国家卫健委文件的精神和要求，值得大小公立医院领导参考。
医生灵魂修炼第一课—-湘雅求学片段
医生的人文素养是从家教开始、继之以社会及中学的熏陶、在医学院校初步养成、尤其是临床实习与住院医生阶段基本完成的。当然，随着以后一生在实践中不断理解和锻炼而继续自觉深化提高，心灵净化、与自己手中的医疗技术融合成为人伦化人性化、达到为人民服务的真善美。
医疗技术（包括知识与各种实验室检查）质量最终取决于医生的缜密（包括获取病家客观病史和体检、实验室检查、发展过程及其相关一切、不放弃任何细节）和睿智（有关诊断治疗全部的逻辑辩证思考以及知识与经验的运用等）、也就是根本取决于他个人的人文素养情怀。
记得初进湘雅医学院时的入学教育课和业务课是交叉进行的。头一节入学教育课是任邦哲教授讲的，他用粉笔在黑板上工工整整地写下两个L、并说大学就是Library and Laboratory(图书馆和实验室)。这里边包含多少意义啊！图书馆是自己丰富自己、吸取前人知识成就的地方，做多少努力就会有多少结果；真正的医学知识只能从实践（实验、临床实践）中得来、“师傅领进门，修行在个人”“同样的舞台，演出有不同的效果”。头一节业务课，不是语文理数而是生物实验课；事先黑板上用英文密密麻麻地写着注意事项和实验要求。每个学生桌上放着一个大玻璃皿，里面是一只活生生的蟋蟀。讲课的是讲师张敦厚老师，他用英语要求我们观察蟋蟀如何跳跃前进如何摆动触角，然后师生双向用英语就此提问和回答。带实习的是助教谢麟阁老师也是用英语告诉我们怎样绘图，要求用削得尖尖的HA铅笔（铅笔由最硬的HA到最软的6B）打密稀不一的点来表达蟋蟀头正面立体形象、并用英文印刷体标注其解剖部位（见附图、这是我同班晏仲舒教授保留的原件。七十多年了故不够清晰）。与此类似的还有观察和绘制草履虫活动、和四脚动物步行时四条腿孰先孰后如何交叉前进并加以用画图和英语表达的，等等。有生头一次碰见如此阵势的我们个个一身汗，绘的图基本都要反复几次才合格、才能得到谢老师“Accepted”（合格接受）的。上“组织学”“大体解剖”等有画图实验课时都是如此。从一开始就让你脑子里刻上将要贯穿你整个一生的“认真细緻观察、准确表达、主动求解”。
上细菌-免疫课实验的头一件事是练习如何在培养皿上密集划线种植细菌。要求依次一根线痕挨一根、线痕却又不重叠，然后盖上盖完成交卷。实习老师挨个检查，不合格重来直到达标为止。最后老师问，你们想过你们盖的合适吗？大家都愣了。经过短暂讨论后，才明确培养基底背必须朝上的道理。上定性定量分析第一节实验课头一件事是洗试管，试管谁不会洗？在自来水管下冲刷不就是了。大家洗完，老师问“洗干净了吗？”大家扬起透明试管一致回答“洗干净了”。“同学们，表面污垢确实没有了，看不见不等于里边没有残留。你们将要做的是化学物质药物物质成分的分析，故残留物越少越好越准确。”“等量例如500毫升的水一次冲刷一个试管、没有分成5次冲刷的干净。”“这样分次冲刷还只是初处理”。无异告诉我们：从小事做起、把小事做好，从工作中学习与提高；不同的要求和目的要用适当的不同方法；将来做临床要注意细节，细节常常决定成败，这就直接关系病人的安危。
那时，学校所有课本都是英文的，图书馆基本上能满足学生需要。例如第二学年的解剖学实习指导就是库宁汉的局部解剖指导原版四册。每次课前一两天带实习的助教薛淦兴老师在黑板上英文写下预习范围（一般30-50面pages）和注意要点。进解剖楼，不许喧哗嬉笑；第一堂课让大家肃立在安排好的尸体两侧（四个人一个尸体、其左右各立2人）两分钟，表示对死者的尊崇和对生命的敬畏。死者如此，对病人自不待言。病人用肉体和赤诚毫无隐私地找你解决痛苦的信任、和你从他们心身获得具体的经验和知识的宝贵，足够让你胸怀圣洁、真诚待人、终生感恩。
其他课的繁重大体如此，一年两年下去，就有跟不上趟的或者生病的。所以我班开始72人、毕业时剩下49个，其中还有从上一班留级下来的。
湘雅医院临床实习就跟着病房住院医24小时在院值班收、管、出病人。写完整病历、病程记录、查房记录、做血尿便化验、出院志、……（上级医生签字认可后，病历再也不能更改半个字，永远存档。协和乃至同仁、天坛等原来都有多个存放库，这是医院积累的历史经验、无可替代的财富。百年协和就展出了纸质原件而不是电子病历）；从开始入院到出院病情交代乃至疑难杂病出院后随访（书面的、走访的）都包了。半夜里经常被叫来处理病情，非常辛苦，只能偶尔轮休。查房最隆重的是全科科主任、病室主任、教授、主治医、总住院、不同年资住院医、护士长都要参加的大查房，按职别次序跟在首席后面，场面庄严肃穆。低年医生最紧张、怕提问。至今记得在内科实习查房时，张教授要我给病人做胸部扣听诊。刚叩诊完他问“你扣给谁听”？我懵了。“你是扣给自己听的，重扣就只剩下重浊音界了。病人心脏就算大了也不大了。”这话记了我一辈子，让我在此后的行医生涯中，严格要求自己认真、一丝不苟。1960年代初期首医四系同仁的住院医生实习医生实行的就是24小时住院值班制，我不论在同仁还是天坛首先做好自己，并用此来要求下一代。也许是因为我这样做，才赢得1900年市高教局颁发的30年教学业绩荣誉表彰证书和奖章。
湘雅的师生关系非常好。在学期间，我得过两次病一次是剖腹探查、一次是怀疑结核。探查是儿科老师送进手术室、术完一起回到外科病房。结核时无家可归，隔离在学生宿舍里，科里给我定了牛奶、主治医余国膺老师三天两头来看我、同学帮我打饭。好在最后不是结核病，一个多月就好了。
改革开放后情况逐渐变化。各种社会流俗不同程度地侵袭到医疗制度、规则、方法、临床教学系统、和整个人文素质。2018年我才离开临床，所以有很深的体会，方方面面就不在这里多啰嗦了。
为了挽救百余年来我国“西”医的好制度好规则好传统好作风，我建议中央和各地区抓紧组织为数已经极少的老专家教授开座谈会，集思广益回顾；同时组织小组，请他们到两三个重点医学院与医院实地调查、解剖麻雀、不受干预实事求是地找出现存问题，提出改进建议。如再不抓紧，等这些人死了或丧失活动能力，那一切都要完全失传了。
对在校医学生与医院年轻医生的希望
医学生与年轻医生是医疗卫生事业的接班人、是医院发展的后劲、也是未来医改的践行者和推动者。
要做个好医生，首先要学会做人。做人最重要的我认为就是诚、信、勤、朴。诚就是真诚待人，认真做事；信守良好的道德作风；勤勤恳恳地完成自己对单位对家庭对社会的各项责任；朴实无华，保持有底线的自我。德国哲学家尼采说：“其实人和树是一样的。越是向往高处的阳光，它的根就越要伸向黑暗的地底。”做人就是根。
做医生最重要的我认为是仁爱谦和，博识思辨，求真求确。其中，仁爱是本，“医者仁术也”，就是这个意思。谦和是待人接物的态度，不谦和，就不可能与病人、与同事、与朋友、甚至不能与家庭相处和谐。博识是不要只限于本科知识，知识丰富才能做加减和彼此嫁接。思辨才能不教条，才能在纷繁现象中找出要害。求真是只认真理、探求真理，不迷信书本和名人结论。求确就是对病人的诊断治疗，必须要符合客观实际，特别是抓住关键。
同学们赶上了好时代，你们都是自己选择学医做大夫的。这条路其实是很艰难的，但是也充满了快乐、阳光和鲜花。俗话说“千里之行，始于足下”，你们足下的事就是打好基础。过去讲的三基：基本理论、基础知识、基本技能，这并不全面。实际上还应包括：职业道德和人文素养；正确全面获取病者病史、病情变化与掌握全身各系统体格规范检查的能力；通过辩证思维获取正确诊断与个体化合理治疗的能力；文字与口头准确表述的能力；以及不断获取国外专业进展的外语能力。
临床医生的临床就是要到病人床前去的意思、去接近病人的意思。临床实习，如果不到病人面前去，不和病人友善的交流，不去把已经学到的知识到病人那里去印证、去历练、去思考、去总结，而只是听老师说、或者坐在办公室里面看书，你就什么也学不到，谈不上有什么实际效果。时光是不留人的，机会都是不会再来的，不抓紧现在，后悔药也是找不到的；而且以后你想要做一个好医生，就不会顺利。实践才出真知、才能积累经验。目前，全国医院普遍存在的三个现象：一是用打印好的模式病历打钩；二是撒大网做各种检查，凭检查结果决定诊断和治疗。前者对实习医生和年青医生的培养毫无好处，后者关系病人安危和经济负担。三是社会弄虚作假、招摇撞骗之风难免或多或少存在于医院各个角落。尽管你们“入境随俗”，但头脑要清醒，保持底线。
一个好医生的一生，就是要不断认真学习、认真实践、认真和病人打交道的一生。打好基础，认真临床，凡事不蜻蜓点水，这就是我对你们的希望。另外，希望大家关心国家和社会，正如首医前任校长尚永丰先生曾经在天坛医院神外论坛上讲的“要有国家情怀”。习近平主席号召不忘初心。初心是什么呢？我体会根本的一条就是一切为人民，不忘就是要把多年来丢失的初心还原，找回来，这是好事。我不是党员，但是我赞赏、我拥护不忘初心。我们的国家受的委屈太多了，老百姓受的委屈和伤害也是太多了。只有大家往前看，团结一致，各自踏实做好自己的工作，才有可能达到民富国强、实现复兴中国的梦。
古希腊哲学家亚里士多德说：“人生最终的价值在于觉醒和思考的能力，而不只在于生存。”“幸福是把灵魂安放在最恰当的地方”。这是真正的哲言!
注：本文是在2017年原首医五系学生会采访稿上加工而成。
