病有所医当问谁?读书笔记

这是一本集中评论中国医改的文集。

作者是著名经济学家周其仁,文章大多作于07年下半年,本书出版于08年8月。 

此时,正是2009年医改序幕拉开的前夕。(《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台) 

医改,医改,为什么要改呢?

从1978年到非典爆发的2003年,政府支出中投入全国医疗卫生的费用整体呈现急剧下降趋势。 

改革开放之后,全国医疗体系也跟随潮流开展了改革,偷懒般地效仿其他行业的改革方式:给政策不给钞票,找市场不找市长。 

1979年元旦,时任卫生部部长钱信忠直言不讳地说:“要运用经济手段管理卫生事业”,此后政府直接投入比例逐年减少,1992年卫生部更是提出了“建设靠国家,吃饭靠自己”的口号,这直接打开了医院搞创收的潘多拉魔盒,此后几十年的医疗乱象,大部分都在此期间埋下了种子。以药养医”和“科室承包”均在此背景下诞生。 

医院要创收和生存,必须增加收入维持医院运行(政府管但没钱办),但医疗人员的服务价格过低,如果价格过高不会被批准。

而药、新技术等常常没有以前的记录,便可以通过提高药价来以药养医。 

这对想仅凭专业知识来“以医养医”的医生造成的激励是:本分不挣钱,虚开药价很挣钱。 

药品又是一种高度依托专业知识才能消费的产品,药品与医学知识常常要捆绑到一起,才便于销售。 

由此,在事实上,医院具有专业知识的垄断以及医疗服务准入门槛过高导致的供方垄断。二者叠加,资源相对稀缺。 

随着改开后生活水平的提高,一部分医疗需求被激发出来。不符合供需规律的医疗服务价格,势必要从其他渠道,以其他形式得到。 

比如高药价,收红包。这不全是道德的问题,机制被普遍歪曲之后,靠道德不能独木支天。

另一面,药商提供的回扣,本来是竞争压力下让出来的利益。 

可是这部分利益,没有落入患者的口袋,却进入了某些医院和医生的腰包,医生受人之托,身居其中大拿回扣,把药商竞争降价的好处悉数通吃,却让自己的委托人即患者抱着一大堆价格虚高的药品回家。 

第一批外资药企组建的真正有高水平医学知识的医药代表,最后被带金销售的药代取代,此后回扣成了医药供需两方的潜规则和共识。 

医药回扣,祸根不在药,特别是不在药厂和药商之间的竞争。药的问题在于医,在于对医疗服务准入和相对价格的不当管制。

90年代后,大型医疗器械成为医院创收的新工具,城乡居民看病成本飙升,因病返贫现象大幅增加。 

到了2000年,个人支付部分占医疗总费用的比例居然逼近60%,也正是在这一年,这种“找市场不找市长”的医改模式在江苏宿迁迎来了高潮:政府卖光所有公立医院。 

当时的消息很夸张:一个500多万人口的地区把所有公立医院全部卖光了。 

操刀此事的是时任宿迁市委书记的仇和。从2000年开始,在这位明星人物的主导下,宿迁市政府完全退出医疗领域,将宿迁10个县级以上公立医院和124个乡镇公立卫生院全部卖掉,使宿迁这个500万人口的地级市,成为国内唯一一个没有公立医院的地方,仇和这套做法被总结为“宿迁模式”,全国学者官员纷纷赶赴宿迁调研取经,并对此形成泾渭分明的两派,点燃市场化与政府主导两种医改路径的争论。

一派是以海归教授李玲为代表的“政府主导派”,她调研归来后发表长篇报告,认为宿迁的一把梭卖光模式问题重重,让已经不堪重负的老百姓雪上加霜; 

另一派是 “市场机制派”,人多势众,例如经济学家周其仁,其在媒体上与李玲展开了唇枪舌战,一边逐条反驳李玲的观点,一边“毫不掩饰地表达了对这位剑及履及的改革人物(仇和)的拜服”。当时崇信西方模式的经济学家圈,基本站在周其仁这一边。 

本书便是周作为经济学家,反驳李玲教授的文集。

我大略整理下周其仁的观点。

医药改革的市场化不是太深入,而是还没开始。(医疗行政准入未开,价格机制并未发生作用)

管办合一是症结所在。有人认为过去是财力不足,所以“政府包办医疗卫生”才没有成功,现在和今后国力强大了,包办制就必定胜利。我的看法正好相反,无论国家财力多么雄厚,政府包办医疗服务体制都无法有效动员资源,无法满足人们在经济和收入增长条件下对医疗服务越来越多样、越来越高水平的需求。现实的条件构成一种约束,人总是在特定的约束下行动,在什么样的制度约束下, 人的行为就会出现不同的选择。政府包办的制度会带来权力寻租,不能有效动员医疗资源。(制度经济学的角度)

一般医疗服务不是“公用品”,可以通过市场体制来供给。只有公共卫生服务才是严格意义上的公益性服务,才需要明确政府的职责,并由政府运用合法强制力和税收资源来保证履行。

至于不具备“公用品”性质的一般医疗服务,可以通过市场体制来供给。市场里涉及生命和健康的服务很多,也的确需要更为严谨恰当的监管,但没有经验和理论可以证明,凡涉及生命和健康的服务就一定要排除市场机制。在理念上,我不同意把涉及生命健康的服务与营利性的市场活动对立起来。因为普遍的经验,其中也包括中国改革开放以来很多生产服务领域的经验,证明只要坚持市场开放、竞争制约以及普遍的产权保障,营利性的市场活动才更显著而普遍地大幅度提升人民福利。约束下的营利性活动,对客户需求更在意,对成本节约更敏感,对服务品质和品牌更上心——这都有利于动员稀缺资源来增加医疗服务。

感想:

忘记是哪一版的经济学教科书扉页上,说“Economics is how to get the most out of your life".

我当时的理解是如何在决策时做出更有利的选择,这属于行为和决策层面。 

但经济学不仅是”研究人的行为的学问“,还是”资源配置的学问“。  不同的方案好比不同的游戏规则,对资源的配置有不同考量。 

比如医改,要研究的正是医疗卫生体制的改变,怎么影响各方行为的改变。 

但社会领域的改革,权衡利弊很难,一方面,我们对医疗卫生各种制度安排的实际费用,究竟积累了多少可靠的知识呢?另一方面,一旦决定实施,便没有回头路可走。

不像科学领域可以重头再来。  世间本无两全法。人类可追求的,不过是尽可能以较小的代价求得较大的利益吧。

接下来拜读李玲教授的书。看懂药圈的事,要懂医疗。看懂现在的医疗,要懂过去。

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