心理咨询案例记录(研修52/90)

心理咨询案例记录相当于心理咨询的纵向记录,等同于医院的病历,需要严格保密,同样也反映了一个心理咨询师是否专业、按流程咨询。

案例记录包括10个部分:

1,一般资料。

包括姓名、性别、年龄、民族、职业、宗教、文化水平、文化背景、婚姻状况、联系方式等。

2,案情介绍。

发生了什么事。

3,观察了解到的情况。

比如,观察到求助者着装,发型,语速快慢,声音的高低,情绪状态等。

4,生理、心理、社会功能评估。

这是横着看求助者,生理包括身体状况,疼痛,疾病,饮食,睡眠状况等;心理方面,比如情绪低落,对生活不感兴趣等;社会功能受损程度,能否正常上班,朋友同事同学交往情况。是否主动求助咨询师等。

5,造成心理问题的原因分析。

这是对求助者纵着看,归因分析。生理原因包括年龄、性别、疾病;心理原因指对方的认知;社会原因包括生活事件,生存环境,人际关系,道德习俗。

6,明确诊断。判断是死是活,若活的是正常还是异常,正常的是健康还是不健康,不健康的包括一般心理问题,严重心理问题,神经症性心理问题。

7,咨询过程简述。例如设定咨询目标,制定咨询方案,采取的咨询方式、技术方法等。

8,效果评估。

包括自我评估,他人评定,咨询师的观察与评定,社会功能恢复情况,求助者咨询前后心理测量结果的比较,求助者某些症状的改善程度。

9,反思总结。

比如这次咨询哪些效果如何?哪里存在问题?下一步如何改善等?

10,跟踪随访。

咨询三个月内以及三个月后,根据时间实施跟踪随访。

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