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国航“7·10”误关组件导致座舱失压后继续飞行事件可以说,这件事的负面影响已经不亚于“5·14”英雄机组带来的正面影响。
7月10日,国航B737-800执行CA106香港至大连航班。右座副驾驶主操纵。起飞约20分钟后,即将爬升至10700米时,右座副驾驶邀请机长吸电子烟,机长拒绝。为防止烟味扩散至客舱,副驾驶在机组和其他成员未发觉的情况下,准备关闭客舱再循环风扇,也没有这个操作程序,也不知道从哪来的。但却错误关闭了两个相邻的空调组件开关,导致没有引气维持客舱增压。随后不久,出现座舱高度警告,机组误以为自动增压系统岀现故障,所以人工关闭外流活门,在座舱高度仍继续增加,随即向管制部门申请紧急下降,并释放旅客氧气面罩。在下降过程中,机组宣布紧急状态“ May day”,进入最高级别,所有准备都要按最高级别来。这个过程中又与一架外航飞机发生冲突,触发RA警告,最小水平间隔6公里,高度差约100米,两机均按防撞系统指令做出了避让动作。管制员共指挥4架飞机避让,并通报空军。当飞机下降到3000米之后,乘务长报告旅客全部使用了氧气面罩,并告知客舱温度较高。机组这时才发现空调组件处于关闭状态,并立即接通。此时,座舱高度警告消除,机组认为增压可控,又宣布了紧急状态取消。这种情况是可以接受的,因为一个人知识上的盲点、或者失意都可能造成错误;无法接受的是,在不适航、氧气面罩完全使用完毕的情况下,又申请上升高度至7500-8100米,继续10:22飞往大连,达2小时37分钟,在大连落地。在此期间,带着162条生命,包括机组,三个飞行机组成员同时犯这个错误,这怎么能接受?在这期间机长为平复副驾驶自责和紧张的情绪,同意和他一起抽了传统的香烟。R5审定结束后禁止吸烟,错误越犯越大,无知、无畏。
因为无知,更加无畏
从目前调查情况来看,可以说是穿透了规章底线,问题性质极为严重。在国际评论上是不可饶恕、无法接受,是我们所知的航空史上从未有过的,像这和情况是不可能继续飞走的，用“胆大妄为”“无知无畏”来形容,毫不为过,同时也暴露出公司的主体责任落实不到位。
1.安全作风不到位
副驾驶在驾驶舱内试图关再循环风扇这一套“吸烟程序”是自创的?还是机队的习惯动作?肯定不是第一次,想干什么就干什么
操作动作也不用通知机长、交叉检查。驾驶舱的程序、纪律、作风筑起的安全防线。层层筛选、层层把关的飞行机组,收入和责任对应,我们都知道国航在飞行作风上曾经有着优良的传统,新时代对飞行作风也要有新的要求,要体现整个机队遵章守纪的意识、每个机组的程序从穿衣戴帽开始。做到令行禁止才是抓飞行作风的行动。希望国航能够放下身段、眼睛向内、找到症结、采取有效的措施把局方的各项要求落实到位。
2理论培训不到位
这次事件,相当于两个严重事故征候。一个是座舱失压,一个是机组后续决定继续飞往大连的错误处置,都是人为责任原因。12分钟的供氧没了,再爬高高度,这比前面的危害大得多。三个机组,
第二副驾驶整个行程中没有做任何的反对,这么基本的东西都不知道。涡轮发动机飞机用于生命保障的补充供氧要求,对于座舱气压高度15000英尺以上的飞行,在此高度上整个飞行时间内为机上每旅客提供足够的氧气。这是要求、这是规范、这是学习最基本的,但三个札组没有一个提出来的。现在队伍的水平是这样吗?国际上都无法理解。可事实上,机长在乘务长报告氧气面罩已全部使用,是否备降返航时,居然决定继续爬高,飞往目的地,把150多名旅客的安全置于何地?照这个标准,“5·14”川航机组根本没必要返航了看着满客舱吊着的氧气面罩,又飞了两个多小时,怎么能继续就飞到那里去?客舱机组航前协同表述与飞行机组都不一致、获得柒道不一致。这又回到前面深航地面撞车的问题,飞行组和乘务组还是不把自己当成一个整体。这种情况到底在多大范围内普遍存在?下一步整改,这些都是重点。
3.运行签派形同虚设
当日值班签派A席位和B席位签派员通过系统监控该航班,均未发现高度紧急下降,及后续高度严重不符的情况,不能满足民航局《航空承运人航空器追踪监控实施指南》咨询通告中相关要求,对飞行轨迹垂直剖面异常变化监控能力不足。而且,运控部门和相应位13/26的签派员与机组一样,机长在长达2小时37分的飞行过程中,没有依规作出适当的应对措施。运控、运控,我们讲了这么多年,主要是为控制风险而设立的机L构,与乘务员一样是专门为安全设置的,不是为服务设置的。如果就为了排班、排飞机,这样的部门是没有用的,以后成立一个飞机调度室就行了。不是简单的航班调度!,否则就不配当飞行签派员,也完全跟签派的机构设置不是一回事。从“5·8”事故开始,下决心从南航开始做,到民航局制定规章,就是要解决这个问题。但“8·24”、阿拉斯加航空摔飞札、成都航找不到备降场,都是因为运控没有采取措施。运控建设搞了这么多年,要抓到点子上,要抓风险控制。飞行席位、维修席位,机组在做检查单的时候要提供技术支持。但这次调查中,机组冋答“都正常”。“ May day”都发了、10700都下到3000了,这些席位都没有发挥作用,这能叫正常吗?我们要求运控在4分钟必须建立飞机和运控总部的联系。这是法律要求。这个系统建立了你们用了吗?什么时候用啊?建的意义在哪?这些暴露出来的问题,下一步都是重中之重,必须要解决。东航找备降场问题、成都航备降问题都是没有问责。这个事情不问责是不行的。不问责就代表后面的责任不落实,一定要依法依规予以严惩。
今天会议之前,民航局召开了预备会议和安委会专题会议。……
