病历分析

一.牙痛

病史采集要点:

1.引起疼痛的因素。

2.疼痛的发作方式,自发痛,激发痛。

3.疼痛的性质和程度:出现时间和持续时间,疼痛呈持续性或间断性。

4.是否有反复肿痛病史,是否先痛后肿。

5.牙痛的部位,能否定位,是否向头部,面部放射等。

6.疼痛激惹和缓解因素。

7.疼痛与治疗史。

8.是否有牙松动和食物嵌塞史。

9.是否伴有开口受限,吞咽痛等症状。

与牙痛相关的疾病:龋病,牙髓炎,根尖周炎,急性牙槽脓肿,牙本质过敏,牙周牙髓联合病变,急性牙龈乳头炎症:急性坏死性龈炎,牙周炎:牙周脓肿,智齿冠周炎:干槽症。

2,牙松动

病史采集要点:

1.松动的时间(病程),起病诱因,与咀嚼的关系。

2.松动的部位,牙松动的数量,幅度,是否有牙移位。

3.是否有牙龈出血,出血的部位。

4.是否有牙周脓肿,牙周溢脓。

5.相应部位有无肿物或颌骨膨隆及出现的时间。

6.是否有食物嵌塞及口腔异味史。

7.是否处于妊娠期,月经期及长期口服激素类避孕药。

8.是否有外伤史,咬硬物史。

9.是否有牙周手术史或正畸史。

10.是否有糖尿病等全身疾病史。

11是否有家族史,父母有无牙早失现象。

与牙松动—相关疾病,慢性牙周炎:侵袭性牙周炎,糖尿病型牙周病,急性牙周脓肿,根尖周炎(急性,慢性),咬合创伤,创伤性根周围膜炎。外伤:牙外伤,颌骨外伤。颌骨骨髓炎,囊肿或肿瘤压迫,引起牙根的病理性吸收,恶性肿瘤波及牙齿时会引起牙齿松动,移位,牙根吸收。

三.牙龈出血

1.出血的诱因:与刷牙,进食食物,食物嵌塞,吸吮等有关,是自动出血还是刺激出血。

2.出血的部位,出血量及持续时间,能否自行停止。

3.牙龈有无肿物,疼痛,肿胀。

4.牙龈有无松动脱落。

5.有无拔牙史,外伤史。

6.是否有妊娠史。

7.是否长期吃抗凝药。

8.全身健康状况,有无血液病史及肝脾功能障碍。

9.是否有吸烟,营养,熬眼等生活习惯相关问题。

相关疾病:牙龈慢性炎症,妊娠期龈炎和妊娠瘤,牙周炎,急性坏死性龈炎,肿瘤:牙龈部位的血管瘤,牙龈瘤等,全身性疾病:高血压,白血病,血友病,血小板减少性再障,慢性肾衰等。

四.牙龈肿大。

1.牙龈肥大的部位,范围和时间。

2.是否伴有牙龈出血,出血量及持续时间,是否可以止住,有无阵发性出血。

3.是否伴有牙痛,口臭等。

4.牙龈乳头是否瘤样肥大,其大小及范围。

5.全身状况:如青春期,妊娠期,服药史,何种药物,高血压史,白血病史,肾移植手术史,癫痫病史等。

6.家族史:遗传性牙龈纤维瘤病等。

相关疾病:慢性增生性牙龈炎,药物性牙龈增生,急性炎症肥大:牙龈脓肿,牙周脓肿。妊娠期龈炎:妊娠性牙龈瘤。青春期龈炎,牙龈病,遗传性牙龈纤维瘤病,白血病性牙龈病损。kaposs肉瘤。

五.口腔黏膜溃疡。

1.溃疡是否反复发作,有无自限性(口腔溃疡与痣的区别)

2.溃疡持续时间,大小,范围,深浅,数量,诱因(单发,多发)

3.溃疡好发部位。

4.外生殖器,皮肤,眼部病史(手足口病,白塞病)

5.局部刺激史(创伤史)。

6.肺结核,药物过敏史(口腔结核,药物反应性口炎)

7.伴随症状:发热,乏力,淋巴结肿大等(口腔瘤)(带状疱疹)。

相关疾病。单发性:1.复发性口腔溃疡,轻型口疱,腺周口炎。2.创伤性溃疡。3.口腔结核性溃疡。4,.癌性溃疡。5.白塞病。

多发性:疱疹性口炎:口炎型口疱,药物反应性口炎,带状疱疹:单纯疱疹,疱疹性龈口炎:咽膜炎,白塞病,手足口病。

六.口腔黏膜及皮肤窦道和瘘管。

1.发生的时间,有无液体流出,流出液的性质和量的变化。

2.发生前有无牙痛史,牙髓病史,反复肿痛史,牙髓治疗史,急性颌骨骨髓炎病史及治疗史。

3.牙齿有无松动,浮起,移位,是否有下唇麻木等。

4.诊治经过,是否做过诊治及诊治经过,是否用药物治疗效果。

5.颈部及腮腺的窦道和瘘管,有无局部肿块史,肿块变化情况,有无痛疼。

6.全身情况:是否有发热,寒战,疲倦无力,食欲不振等全身伴随症状及程度轻重等。

7.相关病史:放疗史,外伤史。

相关疾病:

1.第三磨牙牙冠周炎:颊皮瘘。

2.慢性根尖周炎。3.牙周—牙髓联合病变。4.骨髓炎:慢性骨髓炎,放射性颌骨骨髓炎。5.咬肌间隙感染。6.涎瘘:腮腺外伤后或术后瘘。7.先天性瘘管:甲状舌管瘘,先天性耳前瘘管:腮裂瘘,先天性下唇瘘道。

七.修复后疼痛(固定,全口,可摘)

1.询问疼痛部位,是否牙齿痛还是软组织疼痛。

2.疼痛的牙齿何时,做过何种治疗。

3.义齿佩戴是否稳定,合适。

4.义齿每日佩戴时间。

5.有无咬合痛。

6.何种情况下疼痛或疼痛加重(微电流),疼痛是否放射到其他部位。

7.是否有基牙松动,食物嵌塞病史。

相关疾病:1.义齿设计不当,基牙负担过重,卡环过紧等,咬合早接触,义齿不稳定,垂直距离过高等。

2.创伤性溃疡:义齿基托边缘过长,骨性隆突或结节处未作缓冲处理。3.继发龋。4.牙髓炎,根尖周炎。5.牙本质过敏。6.牙龈乳头炎,龈炎,牙周炎。7.创伤性根周膜炎(咬合创伤)8.根折,根裂。9.电流。

'八.颌面部肿痛。

1.肿痛的过程,发病时间,部位,有可能的诱发因素。

2.肿痛的性质,是否有放射痛,肿瘤加重或减轻的情况。

3.质地松软还是较硬,皮肤颜色有无改变。

4.有无牙痛史,反复肿痛史,牙髓病史,牙髓治疗史,牙松动史等。

5.是否伴有功能障碍,如开口受限,吞咽困难等。

6.肿瘤,囊肿:出现症状时间,确切的部位,生长速度,以及最近是否突然加速生长,是否有口臭,下唇麻木等症状。

7.全身情况,是否有发热,寒战,疲倦无力,食欲不振,淋巴结肿大等全身伴随症状及轻重程度等。

8.诊治经过及用药情况。

9.相关病史,旋行史,传染病史,外伤史,手术史,过敏史,如考虑肿瘤及囊肿,需询问家族史等。

相关疾病:智齿冠周炎,颌面部间隙感染,颌面颈部淋巴结炎,急性化脓性,结核性。面部疖,痈,颌骨骨髓炎,颌面骨结核,涎腺炎症,急性化脓性腮腺炎,涎石病和下颌下腺炎,慢性复发性腮腺炎,慢性堵塞性腮腺炎。根尖周炎,根尖周脓肿。血管神经性水肿。口腔颌面部软组织肿瘤,血管及脉管畸形,皮脂腺囊肿继发感染。颌骨囊肿,颌骨良性或恶性肿瘤。

九:牙龈肿痛。

1.牙龈肿痛出现的部位,范围,程度和时间(急性,慢性)。

2.牙龈有无出血,自动出血还是刺激后出血,牙龈有无疼痛(区别牙周炎,根尖炎)。

3.是否伴有牙齿松动,牙齿脱落(区别牙周炎,根尖炎)。

4.牙齿有无疼痛史,有无冷热痛,自发痛,继而牙痛消失,再出现牙龈肿痛过程。

5.是否伴有面部肿胀,肿胀的部位。

6.有无开口受限(区别冠周炎)。

7.是否有反复发作史。

8.有无白血病史。

9.全身情况,近来有无发热,食欲缺乏,体重减轻,有无劳累。

相关龋病:牙周脓肿,根尖周脓肿,智齿冠周炎,白血病在牙龈的表面,牙髓炎。

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