治疗急慢性传染性肝炎的经验 

上海市中医研究班第三届学员

赵基津李宗瑜王少椒整理

我们在上海市第二人民医院临床实习中，传染性肝炎为常见病种之一，经中医调治后，疗效显著，为了比较系统地探求本病的治则和方药，我们将王正公老师的治疗肝病的经验进行初步整理，限于水平，不当之处，请批评指正。

急性传染性肝炎的病机和治则

  肝病（传染性肝炎）在急性阶段可分为黄疸与无黄疸型两种，它们在病机、证候、治则上是有所区别的。

  黄疸型传染性肝炎，其早期的证候，除了外感刘淫湿热见证外，在脏腑方面出现脾湿肝热错杂偏胜的现象，胆和胃的证候亦并见。这一时期正气未虚，邪气亢盛，当以清热渗湿，通腑利胆的治标为主。治标当分清湿热的偏胜，王老见到一般湿热并盛用茵蔯蒿汤，热胜于湿用栀子柏皮汤加味，湿胜于热为主，则于清热中参合化湿；如证见脾湿为主，则化湿中参合清热清肝热之方如龙胆泻肝汤，大柴胡汤等亦常选用。如体弱正虚而肝热较著者，常用丹栀逍遥散，柴胡清肝饮加减；如以脾困湿阻为主，则选用四苓散加川扑、米仁；如湿盛偏热者则加用茵蔯、苓、连、山栀、赤芍等。

  茵陈篙汤虽然以茵蔯为主药，但方中大黄具有导滞泻热作用，大黄和茵蔯协同，清热利湿的作用更著。与山栀协同，可以清利胆道，使湿热之邪，从大小肠和膀胱下行。王老说：大黄剂量不妨大一些，开始可能引起泻下，在数剂之后，泻下作用就缓和了，如果用了一、二剂大黄，一见大便溏泻就将大黄一味抽去不用，这样会使湿热不清，恢复缓慢。本病的预后湿热排除有很大关系，临床上见到一些患者进入慢性或肝硬化阶段，湿热的见证还是非常显著。因此，早期治疗必须掌握“攻病宜早，导邪务尽”的法则，在湿热清化之后，应予养肝健脾以为善后，这样对疾病的预后和机体抗病力的恢复都是有利的。

  无黄疸型传染性肝炎，早期的病机亦不外“肝郁气滞”和“脾困湿阻”一般治则，肝郁气滞应用逍遥散和越鞠丸加减，脾困湿阻以胃苓汤加减，虽亦取得一定的疗效，但是王老师认为本病的肝郁证候和情怀不畅木失条达而致的肝郁，有本质的差别，前者为“脏”病，就是肝脏本身发生器质性病变；后者为“经”病，是情志不畅，肝气郁结的病症，虽同样出现肝脏脾胃证候，而其转归则完全不同，前者可以转化为慢性肝炎及肝硬化，后者则少见，因此，在治则方面，也就不能完全依靠舒肝解郁的药物来取效，而必须从其本质上来“审因论治”。

  现代医学已经证实传染性肝炎是由于病毒侵犯而引起的疾病，肝炎的迁延反复是和机体的抗病能力有关，祖国医学对一切疾病的机转，早已阐明是“邪”“正“两个方面，“正胜则邪却，邪盛则正衰。”一个人得了疾病以后，邪正的斗争是无时休正的。斗争的胜败是决定疾病预后的主要因素，传染性肝炎也不例外。因此，肝病的论治，必须分析机体邪正盛衰的情况，或予祛邪为先，或以扶正为主，目的是肃清病邪，扶益正气，前已论及，在黄疸型传肝的急性阶段，邪气充斥，而正气未衰，可以扶正祛邪结合用药，但不宜过早给予滋肝补脾，益气养血之品，以免留邪害正，养痈成患。

慢性传染性肝炎的辩证及其病机

临床所见，肝炎进入慢性阶段，大多久病不复，固病致虚，未能托邪外达，以致湿热稽留，肝失疏畅，脾乏健运，胃失降和，而见腹胀、胁痛、脘痞，纳呆，乏力倦怠等证候，同事，患者每多急躁易怒，或忧虑自失，或失眠多梦，或头胀头痛，正如《内经.藏气法时篇》所说：“肝病者，两肋下痛引少腹，令人善怒，虚则目恍恍无所见，耳无所闻，善怒，如人将捕之，气逆则头痛。”大都体实者善怒，体虚者善恐，亦符合《内经》（调经论）所说：“血有余则怒，不足则恐”的理论。

从病机而论，肝病传脾，脾病累肝，是相互影响的，肝藏血，脾统薛，肝脾受病，统藏就会失其常度，由于营血耗伤，血不养肝，肝气肝阳固而上亢，证见头目眩晕，噫气上逆，渐至肝郁化火，耗伤阴液，肾水方耗，水不涵木，而见低热火升。口干唇燥，腰酸溲赤等阴虚火亢之候，或由热灼阴血，血热而瘀，肝络痹阻，而见胁肋刺痛，齿衄鼻红，面色黯黑，唇紫掌红等证候。

王老认为慢性肝炎的病机转化总是向两个方面，不是从肝郁化热，灼燥营血，伤及阴分，就是脾虚湿困，中洲生化无能，营血亏耗，渐至伤及气分。在临床上以前者为多见。在肝病整个病程中，当顾及肝肾之阴，勿使耗伤，要保持一分肝阴，首先要清得一分肝热，临床所见，慢性肝炎在舌诊方面，属于黄型转化者，苔所薄腻，舌质多偏红，舌尖多杨梅点，亦有舌质见到带紫黯或嫩红鲜明者，说明肝病多从热郁伤阴，攻想血热血瘀方面转化；如舌质偏淡而苔见白腻或薄白，此乃肝脾两虚，气血亏耗，邪湿困阻之证，与一般阴虚的舌淡有别。一般舌苔紫黯，尖有红刺，乃气阴已虚，肝郁血瘀，病多迁延，或向恶化。

脉诊方面：以弦细或濡细小为多见，因肝病日久，营血亏耗，肝失疏泄，每现弦细之脉，同时，血行凝泣，必然多见细小濇濡之脉。如脉现弦滑而数，兼见苔黄质绛者，乃肝热尚盛之候；脉见细弦而数，兼见舌质偏红，口干烦热者，乃肝阴已虚，肾水不足之候，一般脉见缓輭小静而病退，脉数为病进故见细数、弦数或滑数之脉，多为病情活动之征象，更须注意。

慢性肝病的治则的方药

  慢性肝炎的治则，首先要本着《内经》“治病必求其本”的原则，我们既认识到本病是“肝脏实质性病变”和“肝病必累脾”的机制，在病变已经属于慢性阶段，肝脾受到一定的器质上损害，应属虚证范畴，良由肝为侧脏，其性偏热，脾为阴土，易为湿困，虽肝脾脏气已虚，肝热脾湿的见证还是较为显见的。由于湿热的稽留，影响了肝脾功能的复常，清泄病邪是符合”治病必求其本“的原则的。

在肝病活动阶段，同时见有舌苔黄腻，口苦胸闷，肋痛溲赤，大便色深，脉象弦滑等肝胆郁热证候时，王老认为应用苦泄方法最为合宜。如正气尚好而湿热较着者，可用龙胆泻肝汤或柴苓煎（柴胡、黄苓、山栀、泽泻、木通、枳壳），或加碧玉散，如正气已虚者可选用丹栀逍遥散，或柴胡清肝饮（薛立斋方：柴胡、黄苓、人参、甘草、山栀、川芎、连翘、桔梗）。如见证脾湿为主者，可选用四苓散加川朴、米仁、滑石；如湿热而盛者，则茵陈、黄连、龙胆亦可加入。王老在这一时期，抓住正气尚有抗病能力，迅速地肃清内在的”病邪“，使脏气能够恢复。但若泄湿热得药物，终不能久用，在肝功能已经恢复（主要是SGPT），湿热见证改善或清除后，就应该紧接着给予”调本“为主的法则。

调本之法仍必须从肝脾两脏着手。祖国医学认为肝脾职司统藏，肝脾受病，则统藏失职，同时，血和气是相互为用的，气为血之帅，血为气之守。养血必须在益气的基础上，与补肝。必须在健脾的前提下一样。因此，益气、养血、补肝、调脾往往相辅相行。在调摄肝理的同时，应用疏肝解郁，和中理气，亦是治肝要法，但疏肝理气的药物不宜过于香燥，尤忌升阳散邪之品。临床中我们就遇到这样一个典型的病例。

徐XX，女，患肝炎年余，就诊时有肝脾不和症状：右胁肋部胀痛，嗳酸，纳减，神疲唇红，口干，小溲赤热，脉细弦，开始给予疏肝和中之剂（软柴胡、白术、白芍、陈皮、半夏、白蔻仁、甘草、川栋子、香附、玉金、鸡金、玫瑰花），药后症状未见改善，胁痛较前更著，噫气攻撑作痛，脉细弦，唇红燥更著。此乃肝血不足，肝阴受伤，木乘土位之证。非一般肝郁气滞之症，即予改授养血柔肝，和胃降逆之品（细生地、白芍、女贞子、墨旱莲、丹参、冬术、茯苓、甘草、旋复花、代赭石、泽泻），四剂后诸恙悉瘥，嗳气除，食欲增，夜寐得酣，肝亢渐平。由此可见慢性肝炎虽见肝郁气滞证候，不能仅以疏肝理气的药物治疗，必须结合养血柔肝的调本着手。

王老认为肝病进入慢性阶段如迁延不愈，每影响及肾，因肝为风本之脏，体阴而用阳，必赖肾水以涵之，血液以濡之，正如《笔花医镜》上说：“东方木也，其性刚，赖血以养，自两胁以下至少腹阴中之地，皆其部位，最易动其作痛。。。。。。肝之虚，肾水不能涵木及血少也，脉在关必弱而空大，其症为胁痛，为头眩，为目干，眉和骨眼眶痛，为心悸、为口渴、如烦躁发热。”这些证候正好都是慢性肝炎所常见的。

综上所述，肝之虚是与营血不足，脾胃中气衰弱和肾水亏耗油相互的关系，所以“滋肾水以涵肝，培脾土以荣木，养阴血以柔肝”是王老治肝病调本的三个大法。