一、根据医疗服务划分
1. 预付制,医疗保险机构在医疗服务发生前按不同的付费单元预先确定付费标准向医疗机构支付医疗费用;
存在问题:容易引起医疗服务共给不足,推诿重症患者。
2. 后付制,医疗保险机构规范医疗机构提供的服务项目、数量及收费标准向医疗机构付费;
存在问题:刺激医疗机构过渡提供医疗服务,费用难控制。
总结:两种模式区别在于付款发生在医疗服务发生前面还是后面。
二、根据提供医疗服务按项目或服务单元方式划分
1. 按项目付费,医疗保险机构或患者根据医疗服务提供方提供的医疗服务项目和数量、每个服务项目的价格向医疗机构付费;
存在问题:过度医疗。
2. 按病种付费,医保经办机构通过统一的疾病诊断分类的疾病定额付费标准,住院人次向定点医疗机构支付费用;
存在问题:病种多(3万多),病种付费标准难制定;同一病种会因患者年龄、性别、体质等不同。
3. 按定额付费,医疗保险经办机构将医疗机构提供的医疗服务以特定参数(包括床日、人次、床位)作为付费单元,确定平均付费标准,向医疗机构付费。
存在问题:医疗机构可以增加付费单元推诿大病重病病患;超定额减少或停止医疗。
4. 按人头付费,指医疗保险经办机构根据医疗机构在一定时期内(通常为一年)提供医疗服务的人头数和人均付费标准,向医疗机构付费的方式。
存在问题:医疗服务不足;转嫁费用到病患,增加自费药。
5. 按总额付费,根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平,测算一定区域内年度统筹补偿控制总额,经办机构定期预拨,实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。
存在问题:弃质保量、避重就轻甚至拒收患者。
6. DRG、DIP
6.1. DRG,按疾病诊断相关分组付费。也就是说,按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素,把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上,医保按照相应的付费标准进行支付。包含部分项目组。
6.2. DIP,按病种分值付费,利用大数据将住院病例按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位,结合医保基金总额确定每个病种的付费标准,并按此标准向医院付费,包含全部项目组。
DIP是DRG的升级版,是具有中国特色的医保付费方式。