4、溢饮/四肢水肿：大小青龙汤

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

大青龙汤方

麻黄六两 桂枝 甘草各二两 生姜三两 杏仁四十个 大枣十二枚 石膏如鸡子大一枚

上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫纳诸药煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者温粉扑之。

小青龙汤方

麻黄去节 芍药 干姜 甘草炙 细辛 桂枝各三两 五味子 半夏各半升

上八味，以水ー斗，先煮麻黄减二升，去上沫纳诸药煮取三升，去滓温服升。

前面讲了很多“饮”，“饮”就是身体里面有很多停水，水停在身体里。平常的水在我们的血液里面占了百分之六十以上，其它的水在我们的三焦水道系统里面走动。如果有一天溢出来，溢到皮下，就是从肌肉组织里面溢出来，跑到四肢上面去了，四肢水肿，就叫做“溢饮”。前面《腹满篇》中学过，如果四逆，里寒甚，心臟及小肠功能不够产生的四逆证，全身是极寒的，这时候的水肿用赤丸，这里是溢饮，手脚浮肿，病在表，“当发其汗”，大、小青龙汤都可以用。

青龙指的就是麻黄，大青龙汤重用麻黄，小青龙汤的麻黄、芍药、干姜、甘草都是使用等量的。为什么大青龙汤要重用麻黄？因为大青龙汤是用于水停在表面肌肤上的时候。张仲景的观念认为此时病邪跟皮肤最近，我们利用皮肤的毛孔把水排掉。如果停水跟肠胃比较接近、在上焦时，用吐法，如果在下焦就用泻法通利小便，所以汗、吐、下三法都是中医的排毒法，遇到病邪我们要攻它，这是让病毒离开身体的管道。麻黄发表，把皮肤毛孔打开，让皮表的停水被汗来发掉。大青龙汤是表实造成肺里面过热时用的，所以大青龙汤证的病人一定口渴严重，或者是吐浓痰，舌头伸出来舌苔黄黄的，而且皮肤水肿。

麻黄6钱，桂枝甘草各2钱，杏仁与麻黄等量，麻黄和杏仁是秤不离铊铊不离秤，两者等量时麻黄用量再重也不会出问题，麻黄宣发肺，杏仁润肺，绝对不会伤到肺的津液。麻杏甘石汤加桂枝生姜大枣就是大青龙汤，若发汗太过，“温粉扑之”，扑点痱子粉之类的粉均可。

原方是先煮麻黄，为了方便病人煎煮，开麻黄时可减量开(比如减半)，煮药时一起煮，但麻黄一定比桂枝量多，才是标准的大青龙汤。

张仲景在《伤寒论》里出大青龙汤方是用于时疫，即温疫，当时有两种处方治温疫：一种是病在表用大青龙汤，还有一种渴、小便不利用是五苓散。

小青龙汤证的舌苔是白色的，表示肺里是寒的，去里寒时，用小青龙汤。所以大小青龙汤的区别是：外寒里热是大青龙汤，外寒里寒是小青龙汤。

肺寒用干姜炙甘草，五味子味酸，能收敛降气，半夏去痰，麻黄去节是因为节是收汗的。

中医用巨视观念来看待病毒，认为病毒长什么样子不重要，只要将之全部发表赶出去即可，无论什么病毒都一样，一股脑儿全部扫出去。

5、支饮/面黑肚大：木防己汤

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不意，木防汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防汤方

木防己 桂枝各三两 人参四两 石膏如鸡子大十二枚一本十二枚

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

木防己 桂枝各三两 茯苓四两 人参四两 芒硝三合

上五味，以水六升，煮取二升，去滓内芒硝再微煎，分温再服，微利则愈。

这个处方很特殊，遇到时一剂即中。临床上很多气喘病人兼有心臓病，木防己对心臟病非常好，瓣膜的问题、心臟有问题导致的肚子肿大(肝脾肾没问题)都可以用到木防己。

木防己汤证也会看到腹水，肚子里都是水，但主症是“面色黧黑”，脸是黑的，原因是胸膈间有支饮，胃的地方硬硬的。肝癌、肝硬化、胰肿大的病人，心下也都非常痞硬，这一点不容易区分。脸上的气色是胃气之所在，肝癌、肝硬化、胰肿大病人的脸色是暗黄的，而非黧黑，而木防己汤证的病人胃口很好，但脸是黑的，原因是有水。

胃跟肾的关系是：肾阳上来会推动胃，脾胃相表里，肾阳让脾阳很旺，故肾阳(水)和脾阳(土)是相通的。膀胱里尿液喷射出来靠小肠，并不是靠肾阳。肾阳很强，肠胃功能就很好，这就是土和水之间的关系。哪一天肾阳不够了，阴就会外泻，所谓肾阴就是肾臟的营养。食物进入胃、小肠的消化后转化成营养先交给脾臟，由脾统一分配：白色给肺，红色给心臟，黑色给肾臟，青色给肝臟，黄色留在脾臟。五臟都有阴阳，阳是固表的，肾阳很够时，就会把脾臟送来的黑色营养固在肾臟里滋润肾，头发、耳朵、骨头、牙齿、记忆、意志就都好。肾阳不够肾阴外泻时第一个就会跑到脸上，因为脸是诸阳之会，头上没有阴经只有阳经，所以中医的望诊是对的。一看脸是黑的(如同黑猩猩)、腹水(肚子大)，木防己汤证，如果脸是暗黄的(非黑)，那是肝硬化或肝癌。

因为胸膈间有水饮，呼吸无法下降会回逆，故“喘满”。肺是肾之母，肾阳要有肺气下来才能旺，吐纳练功便是让天阳入肾。肾阴外泻，肾气跑到脸上故“面色黧黑”。

“脉沉紧”，沉代表里，紧代表寒，弦比较倾向于水。临床上看，风湿关节炎的手指节硬绑绑的、冰冰的似死人的手，握不了拳，这就是“紧”，里面有寒。

“得之数十日，医吐下之不愈”，医生不知道是里寒，用吐、下等方式治之不愈，这个时候就要用到木防己汤了。

木防己本身能通利三焦，张仲景遇到所有三焦或者是淋巴系统或者是内分泌系统，比如扁桃腺、甲状腺、我们的胸腺、肾上腺、胰臟或三焦油网的病，全部都会使用到木防己，木防己形状似车轮，所以它的性能通利三焦，非常的实用，这就是为什么要用木防己汤而且要重用木防己的原因。经方用防己必木防己。

当胃被木防己通利以后，堵在胃下方的湿，还有里面的湿，就会被它排出来，加上桂枝能够行胃阳，让胃的蠕动加快，配合木防己后，这个寒湿就会被清利出来。当寒湿被清出来后，此时加入人参，刺激肠胃产生好的津液，如此来可以把原先丧失的津液同时补回去。张仲景在运用经方时，只要遇到心下痞、胃里面难过都会用到人参，不管是胃溃疡、胃出血还是吐、下过。

人参补虚，石膏去热，为什么放在一起？中医认为久病必有两种情形：1、久病必有瘀(唐容川语)；2、久病必有宿食。有宿食在里面时会有伏热在底下，当寒湿被去除后，这个伏热就会发出来，马上变成胃炎，本来这个炎是被寒湿包在里面无法查觉到，去掉寒湿之后，胃就会热起来，所以加石膏把这个伏热去掉，石膏用一两或二两均可，这是寒症用石膏的原因。

如果是很单纯的不是很扎实的宿食，就是中医所谓的“虚者”，治一次就好了。但如果是“实者”，就是宿食已经集结成块，硬硬的一大块，病人吃到木防己汤后当时好了，但是三天以后还会再复发。“复与不愈者”，这个时候就要改处方，把木防己汤里的石膏拿掉，加入茯苓与芒硝。茯苓排水，色白入肺，还有滋补功效。芒硝攻坚，凡是消化系统就是腑的系统，像胆、小肠、胃、大肠、膀胱里面遇到有坚块时，都会用到芒硝来攻破它。一般这些坚块大部分都是宿食造成的，如果一个硬块连芒硝都攻破不了而又在胆小肠胃大肠膀胱这个系统里面时就一定是癌或是肿瘤堵到了，这时就要考虑用巴豆等这类热药、峻药来攻坚才有机会把硬块打个洞出来，所以大小便一定要随时保持通畅。这就是为什么木防己汤里把石膏拿掉，改成茯苓和芒硝的原因，因为是实症。

治疗癌症肿块时也一定要想到瘀血，病太久了都会有这些延伸的问题。人体非常精密，即使得了很重的病(除心臟病)，病了一段时间后不见得会死，但身上会积累很多东西，伏饮、支饮、留饮等便是。心臟病虽一发就死，但对中医来说，事先都是有预兆的，中医从脚趾头冷开始就动手了。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤是煮完以后再放芒硝冲化下去，所以芒硝是最后放进的，是生用，烫一下让它溶化就直接下去，一般中药生用时，其攻坚的力道是最强的。

6、支饮/胸满：泽泻汤/厚朴大黄汤/葶苈大枣泻肺汤

心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

泽泻汤方

泽泻五两 白术二两

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

心下即胃，如果有支饮的话，病人的症状是昏眩得很厉害。前面学过的晕眩方有：五苓散、苓桂术甘汤、真武汤、术附汤(中风病人严重晕眩)，这里泽泻汤用于脾臟积水，临床症状是左肋痛，脾在左边，此方仅两味药：泽泻和白术，白术用土炒过，入脾，此方即为脾而设计。左肋痛是泽泻汤与其它晕眩方的区分所在。

泽泻方(泽泻5钱，白术2钱)再加上白芍1两，茯苓5钱，厚朴3钱，便可治脾肿大，病人一吃下去就开始小便，肚子开始消。脾肿大的症状也是头晕无法站起来，最主要的症状是左边肋骨痛。若脾肿大不治疗的话，整个腹部会被肿大的脾占据，腹部会下垂到腹股勾处。

泽泻汤的症状还有眼前发黑。如果病人没有支饮，蹲在那里一站起来眼晴就发黑，那是贫血。这里严重晕眩同时眼前发黑，便知是脾臟积水。

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

厚朴大黄汤方

厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

这种支饮之所以会停在中膈造成“胸满”，是因为小肠便秘堵到造成的，肠子里面的残渣没有办法通利下来，于是我们喝进去的饮就停在中焦，厚朴大黄汤跟小承气汤很类似，但重用厚朴。厚朴降逆气，临床上的症状是胸肋胀满，便秘，排气严重。所谓降逆气有两个：一是气往下排气放屁，另一个是气往上，嗝气，都要重用厚朴。这种支饮不需要利水。

支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

有支饮时，病人“不得息”，无法正常呼吸甚至无法躺下去。葶苈大枣泻肺汤在肺痈篇中已出现过，葶苈子味苦性寒，肺里热盛时用此汤，肺里热盛化脓源于日久失治，其症状也是“胸满”。

7、支饮/呕家不渴：小半夏汤

呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

小半夏汤方

半夏一升一本五钱 生姜半斤一本四钱

上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

孕妇呕吐、常年胃不好吐的都是呕家，任何人无论吃什么东西，喝酒也好，或吃坏肚子也好，只要呕吐以后，早上起来或半夜起来大渴这是正常的，自己会好。如果吐完以后居然不渴，这就是心下有支饮了，因为有饮在里面，吐完以后饮跑上来，而饮是水和痰混合，水气停在喉咙这边就不会口渴，用小半夏汤。这个症状比较轻，所以用药也简单，因为病人呕吐的时候就已经把饮吐掉了大半，只剩一点点了。

小半夏汤是最轻治恶心呕吐的处方，只有生半夏和生姜两味药，生半夏排胸膈的水，生姜利胃中的水同时解生半夏毒。

相关链接：

《金匮要略》笔记43｜痰饮咳嗽病脉证并治第十二：痰饮(治疗原则/痰饮/留饮/悬饮)

《金匮要略》笔记42｜痰饮咳嗽病脉证并治第十二：痰饮(基本观念)

注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。