案例:

患者，男，62岁，高血压脑出血术后，处于昏迷状态，间断烦躁。为了保持呼吸道通畅，做了气管切开。病人需要长期输入20%甘露醇及间断补充高渗盐水，经家属签字同意后，在肘上贵要静脉置入中线导管，置管后藻酸盐加小方纱压迫止血，弹力绷带加压包扎。穿刺后24小时、36小时、48小时及之后的几天穿刺点都有明显渗血，渗血量均湿透了覆盖的藻酸盐及小方纱。经过积极干预，一周后渗血量逐渐减少，换药次数也逐渐趋于正常。

经外周静脉置入的中等长度导管又叫中线导管（Midline），导管长度20～ 30cm，从肘窝处上下两横指常规穿刺或采用超声引导技术从上臂置入贵要静脉、头静脉或肱静脉内 ，导管尖端位于腋静脉胸段或可到达锁骨下静 脉。

优点:

与PICC、CVC、PORT相比，中等长度导管（MC）具有穿刺速度 快、安全性较高、维护成本较低等优势 ，为病人提供了一种经济、安全的静 脉输液方式。与外周静脉留置针相比，中线导管减少了反复穿刺给病人造成的痛苦，减少了高渗药物渗出的风险，适用于治疗周期为1～4周的病人 。

而脑外伤或者脑出血术后处于昏迷状态的病人，时常会处于烦躁状态，同时又需要静脉输入脱水降颅压及维持电解质平衡的高渗药物。使用外周静脉留置针进行静脉输液，很有可能在给病人翻身扣背或者在病人烦躁的过程中出现渗出或者脱出，给局部造成不同程度的损伤。中线导管从一定程度上降低了这样的风险，无论是从经济上还是导管使用周期上此类病人都适用。

常见穿刺点出血原因分析:

1.疾病原因:

有些疾病在使用药物治疗过程中，会造成肝功能异常，血小板降低。病人在应激状态下或者术前长期服有抗血小板凝集的药物，如阿司匹林，也会造成术后凝血功能异常。

该病人就是因为纤维蛋白原处于较低水平，才导致穿刺点反复出血。

2.肢体活动:

该病人处于昏迷烦躁状态，肢体活动不受大脑控制，使穿刺点与导管之间的摩擦次数增加。每日需经常变换体位防止压疮，在给患者翻身拍背时，由于不能配合，导致置管一侧肢体受压，伤口不易愈合。 

3.气管切开:

该病人为气管切开的病人，需间断吸痰，在强烈的刺激下导致全身肌肉痉挛，产生不自主运动并抽搐，使静脉压升高，导致伤口渗血加重。

4.营养问题:

该病人不能经口进食，为鼻饲饮食，长期卧床营养状况差，低蛋白导致肢体水肿。老年人皮肤弹性差，皮肤松弛，皮下脂肪少，导致导管没有肌肉包裹，不能锁住导管，造成伤口不易愈合。

5.反复更换敷料:

2016版美国输液指南指出，透明的半透明敷料应该5～7天更换一次，纱布敷料48小时更换一次，透明的半透明敷料下面放置纱布敷料应视为纱布敷料，应48小时更换一次。没有研究显示半透明敷料优于纱布敷料。创面修复取决于肉芽组织的质量，数量。组织损伤后肉芽组织3天才能大量形成，为了使创面肉芽组织产生及创面愈合有足够的时间，应间隔72小时换药，减少因频繁换药造成对伤口的刺激。

而此病人在穿刺术后大量渗血，造成伤口敷料渗湿，不得不频繁增加换药次数，以预防敷料脱落造成的感染及导管异位，对伤口造成了刺激，延长了肉芽组织产生及创面愈合的时间，加重了穿刺点渗血。

6.穿刺口破皮范围大:

采用超声引导下改良赛丁格穿刺技术置入 中线导管，穿刺点如果扩皮范围较大，可导致周围组织损伤，引起术后穿刺点渗血时间延长。

护理对策:

1.补充人纤维蛋白原

根据病人的检查结果，每天静脉补充人纤维蛋白原1.0g，动态观察病人凝血功能。减少应用对肝功能有损害的药物，同时静脉输入保肝药物。

2.使用镇静药物

应用镇静药物持续泵入，减轻病人烦躁的程度，从而减少导管与血管之间的摩擦。抬高置管侧上肢，促进同侧肢体静脉回流。给病人变换体位时注意保护管道，防止受压。

3.尽量缩小破皮范围

穿刺者在穿刺过程中使用破皮刀进行破皮时尽量缩小破皮范围，或者使用破皮针进行破皮，尽量减少穿刺口周围组织的损伤，从而减轻术后渗血。

4.藻酸盐的应用

给予止血药物的同时，穿刺点给予盐酸盐敷料压迫止血。

藻酸盐医用敷料成份为藻酸盐，是在海藻中提取的天然多糖碳水化合物，为一种天然纤维素。藻酸盐医用膜，由藻酸盐组成的一种高吸收性能的功能性伤口敷料。该医用膜接触到伤口渗出液后，能形成柔软的凝胶，为伤口愈合提供理想的湿润环境，促进伤口愈合，缓解伤口疼痛。藻酸盐医用膜接触伤口渗液释放Ca2+，能促进凝血酶原激活物的形成，加速血凝过程。

5.小纱块压迫，弹力绷带加压包扎

换药后在贴膜外穿刺点处以折叠小纱块加压，外加3M自粘性弹力绷带包扎。有效利用力学作用，压力未变，压强增大，其垂直受力点在穿刺血管局部，加压止血效果好。包扎应松紧适宜，防止过紧造成肢体血液循环障碍，防止过松失去加压的意义。包扎期间应严密观察肢体血液循环，每两小放松绷带10分钟，同时观察穿刺点渗血情况，并做好记录。

6.有效吸痰

护士只有有效吸痰，提高吸痰技术，才能减少吸痰次数，减少肌肉收缩及抽搐引起的静脉压升高。

7.加强营养

给予全身营养支持，鼻饲含有高蛋白、高维生素流食，并静脉输入脂肪乳或氨基酸。纠正低蛋白血症，静脉输入人血白蛋白。

8.加强健康宣教

除了置管后对病人家属进行常规的宣教之外，针对这样长期渗血的病人，护士还要做好家属的思想工作，稳定家属的情绪。

长期渗血会给病人家属思想上带来负担，反复换药也会给病人经济上造成一定的损失。面对这样的病人，护士一定要向家属做好宣教，解释这种情况反复出现的原因以及现在正在采取的干预措施，让家属从解释中看到希望，以取得他们的配合。

参考文献:

1.李彩云，柴长梅，葛军. 弹力绷带加压止血在预防PICC置管后穿刺点出血中的应用效果研究［J］.全科护理.2019，（24）: 3040-3042.

2.藻酸盐使用说明书。