【接诊情景】

冯某，女，39岁。2016年11月10日初诊。

主诉：头痛、双侧乳房胀痛不适伴痛经半年余，加重半个月。

病史概述：患者半年前开始反复头痛，疼痛位于头部两侧，几乎每天都痛，乳房胀痛，痛经，睡眠差，曾在多家医院诊为“乳腺增生症、脑血管痉挛”，多方治疗无明显疗效

刻诊：头痛，两侧较重，颈部两侧痛，无眩晕，双侧乳房胀痛疼痛，严重时难以入眠，怕风，无心慌胸闷，无腹胀，纳可，口苦，咽不干，口不渴，出汗，心烦，月经提前10余天，月经量少，色紫红有血块，月经来时痛经一天，月经刚开始时有咖啡色白带，大小便可。

舌质紫暗边尖红，舌体胖大，舌苔薄白微黄水滑，中有裂纹，脉细，左寸浮微紧关弦尺沉涩，右寸关弦滑尺沉。

彩超示：右乳腺9点处一低回声结节0.3cm×0.3cm；左乳腺12点处0.7cm×0.4cm。双侧乳腺结节。多发子宫肌瘤：宫体后壁一处20mm×17mm×18mm，左侧壁一处21mm×19mm×19mm。

六经辨证：少阳太阳太阴合病，属厥阴。

病机：表滞，表虚，胃虚，郁火伤津血，气滞血瘀。

核心病机：三焦气机不利而胃虚津血伤。

治法：调和营卫，解表通络，调和气机，养胃气津液。

方药：《千金》竹叶前胡汤加味。

【处方】

前胡20g，黄芩10g，生晒参片10g，姜半夏15g，炙甘草10g，桂枝15g，白芍15g，淡竹叶15g，当归10g，防风10g，川芎10g，生姜15g（自备，切片），大枣20g（切开）。

15剂，每日1剂，水煎分2次服。嘱每服5剂，休息观察3天后继服。

【辨析思路与答疑解惑】

〔老师〕大家看看，这个病你们接诊时该怎么辨证用方？

〔学生A〕有头痛、颈痛，痛在头颈部两侧，脉弦，应该辨为少阳病，用小柴胡汤？

〔学生B〕用四逆散合桂枝加葛根汤吧。四逆散治疗乳腺增生，桂枝加葛根汤可以治疗头颈部疼痛。

〔老师〕大家说得都有一定的道理，但这一是不全面，二是对症合方。

对症合方是应用经方的一般层次，如果不能依据病机合方，与对症加药无异，疗效会受影响的。

咱们从搜集的舌脉症来辨证一下吧。

头痛、颈痛，怕风，出汗，舌苔薄白，脉浮微紧，辨为太阳病，病机为表滞，表虚，表为外邪凝滞， 汗出津伤不养。

头痛两侧较重，颈部两侧痛，乳房胀痛，口苦，舌边尖红，舌苔薄白微黄，脉弦细，彩超提示乳腺结节，为少阳病。

因为头颈两侧及位于胸部的乳房胀痛，为证候反映于少阳病位，病机为中、上焦气机阻滞，气机失畅。证属于少阳枢机不利。

舌体胖大，脉关弦，为中焦胃虚停饮，弦脉为寒为饮。

关于“脉弦主水饮”，要多说几句。

《金匮要略》里有句话：“脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者，饮也。”

《医宗金鉴》说这个“善”字作为里讲，也比较贴切。

脉偏弦，大都理解为单手脉弦，实际上，临床上并没有分这么细，单弦、双弦都主寒饮。

因为水寒之邪为病，常常趋下收引凝滞，脉多表现为弦、沉、紧象，临床上很少见有一侧脉弦而另一侧脉不弦者。

“脉偏弦者，饮也”这句话应该理解为脉沉迟而偏弦。

水与饮的脉象基本相同，因为水饮为邪郁于里，所以脉沉；

水饮属于寒邪凝聚，所以脉迟。

《金匮要略》曾有多处提到水饮的脉象，如“寸口脉沉滑者，中有水气”“正水，其脉沉迟”“石水，其脉自沉”“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水”“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒”

“水之为病，其脉沉小，属少阴”“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水”。

教科书上说，弦脉，端直以长，如张弓弦，从中直过，挺然指下。弦紧为寒，弦滑为痰。

《濒湖脉学》中弦脉“主病诗”说：“弦应东方肝胆经，饮痰寒热疟缠身。浮弦支饮外溢，沉弦悬饮内痛。”

这都说明了弦有紧象，有凝聚气机郁滞不畅之感，水饮的特征就是凝聚下沉，所以脉象沉弦。

从这些论述来说，单弦、双弦一般都主水饮。

双侧乳房胀痛，口苦，心烦，彩超提示“双侧乳腺结节”，月经提前，经量少、紫红，月经开始时有咖啡色白带，舌紫暗边尖红，舌苔薄白微黄，脉弦细，尺沉涩，这些症状可以辨为少阳郁火伤及下焦 血分，气滞血瘀。

口苦，心烦，舌苔黄水，中有裂纹，脉细滑，为少阳病，郁火伤津，热扰上焦。

白带，舌体胖大舌苔白水滑，脉弦尺沉，辨为太阴病，下焦水饮。

痛经，月经量少紫红有血块，舌紫暗，脉涩，彩超检查提示：多发子宫肌瘤可以辨为瘀血内结，西医的检查结果可以作为中医辨证时的参考。

综上，此例六经辨证为少阳太阳太阴合病，属厥阴。

病机为表滞，表虚，胃虚，郁火伤津血，气滞血瘀。

核心病机为三焦气机不利而胃虚津血伤。

从而治法就是调和营卫，解表通络，调和气机，养胃气津液。

方选《千金》竹叶前胡汤为主方最合适。

〔学生B〕为什么用竹叶前胡汤加防风、川芎？

〔老师〕这位患者是一个寒热错杂、虚实夹杂的证，属于半表半里阴证的厥阴病。

小柴胡汤为半表半里阳证，兼顾及血分的力度不大，所以这个证用小柴胡汤不太合适。

四逆散方子大家都熟悉，但真正会用或准确应用的人不多。

这是个少阳阳明合病证的方子，就是少阳病而兼阳明气结气逆气滞，也是阳明轻证方。

基本病机是三焦气机郁结不通，上焦火郁、中焦胃虚、胃气不和、下焦水饮，或水热互结，或里结轻证。

核心病机为表里或三焦之间火郁而气滞气结气逆。

有这些病机导致津血不下行和四达而出现一系列证候，如“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”。

四逆散内含有枳实芍药散和芍药甘草汤方义，枳实芍药散入中下焦理气机、行气消满，破血通滞，清热利水；

芍药甘草汤入下焦、入血分除血痹，通结滞，养胃气，敷布卫津；

枳实芍药散合芍药甘草汤是个最佳配伍，共奏和胃补津、养营清虚热之功，还能除血痹，止腹痛。

这两个方子都是偏于寒凉的，主要针对阳明津伤、气滞血痹的。

桂枝加葛根汤是针对太阳中风加阳明热燥津伤不养项背，葛根是入阳明病位的药。

所以四逆散合桂枝加葛根汤虽然可以通畅气机，但偏于阳明，不适合这个半表半里偏阴的证。

所以就选用了竹叶前胡汤寒温并用，通调三焦、调和营卫、养胃气、补津液、降饮逆、除血痹，营卫气血都照顾得很全面。

患者有个特征就是怕风，而防风甘温，《本经》说它“主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节痛痹，烦满”。

这是一味祛风通用之品，因为这个药微温不燥，甘缓不峻，性缓而质柔润，所以有“风中之润剂”之称，治疗血证如便血、血瘀、妇科崩漏而兼有表证者很适宜。

川芎这味药，《本经》说它“辛温，主中风入脑，头痛，寒痹筋挛缓急金创，夫人血痹无子”，有活血、行气、祛风止痛的功效，上达头颠，下行血海，旁通四肢，为血中之气药，治疗头痛，不论风寒、风热、气虚、血虚、血瘀都可以配伍应用。

张仲景《金匮要略》中常以当归配伍川芎来祛风、养血、通瘀来养血，常用于治疗妇科病证。

我以前给大家讲过，头颈部面部疼痛，大多有风寒、瘀血的病机，选准主方后，如果药症加上防风和川芎能够增效，今后大家可以试用。

按：患者药后微信复诊：“你好，大夫，我药已经吃完了，乳腺也好多了！头还偶尔疼。应该再继续吃吗？”

嘱其效不更方，再服10剂。