临床特征与评估（一）临床特征

大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁（易感人群精神是脆弱的。处于此时的人青中年期是求学，求职，独立，择偶这些心理压力都比较大。），多起病隐袭，临床表现复杂。除意识障碍和智能障碍少见外，可见各种精神症状，主要是多种精神心理过程的紊乱。

思维障碍：思维障碍是最主要、最本质的症状，因此往往导致患者认知、情感、意志和行为等精神活动的不协调与脱离现实，即所谓“精神活动分裂”（心理活动和外界现实产生了严重偏差）。思维形式障碍又称联想障碍，主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，与精神分裂症患者交谈多有难以理解和无法深入的感觉，这是精神分裂症最具特征性的 症状（交谈时候思维活跃，无法和正常人在一个频道上）。思维内容障碍主要是指妄想（感觉自己身体不属于自己，有人在迫害自己，称之为阳性症状，可能是中脑多巴胺过高所致，导致出现自残或者危害社会行为根源）。

感知觉障碍（感觉是大脑对客观物体的颜色、音调、气味、冷热、软硬等个体属性反映。知觉则是客观事物的各种属性作为一个整体的综合映象在头脑中的反映。简单地说，知觉可以被理解为对某客观事物各种感觉的综合。）：精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以言语性幻听最为常见（随着病情的发展，幻觉越来越严重，其中以幻听为主要形式。阳性症状之一，导致出现自残或者危害社会行为根源，可能是中脑多巴胺含量过高所致）。精神分裂症的幻听内容可以是争论性的或评论性的，也可以是命令性的。幻听有时以思维鸣响（心里的想法随着呼吸变成了声音被自己听到，思维化声）的方式表现出来。

情感障碍：主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏肢体语言。抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见，有时导致诊断困难（典型的阴性症状，前额叶多巴胺太少所致）。

意志行为异常：患者的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩（意志减退）。患者在工作、学业、料理家务等方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施（典型的阴性症状，前额叶多巴胺太少所致）。

紧张症：有些精神分裂症患者的行为活动异常表现为紧张综合征，因全身肌张力增高而命名，包括紧张性木僵（木僵不动，保持一个姿势，拒绝别人的指令，可能是是自身对外界刺激不那么敏感，患者自身对外界环境变化的一种害怕，希望外界环境不对自己造成伤害）和紧张性兴奋（漫无目的的极度兴奋和暴力，与外界毫无关系）两种状态，两者可交替出现。患者还可表现出被动性顺从与违拗（模仿别人说话或者行为）。近年来国际学术界将这一综合征和心境障碍、物质中毒等出现的紧张综合征汇总为一个独立的疾病亚类，统称为紧张症（多是由于外界刺激导致，如果去除外界刺激，病情会有所好转）。

评估

评估的目的在于明确精神分裂症的相关症状及其严重程度，以及是否存在共病（不同精神障碍类表现出现共存现象，例如焦虑和抑郁共存）；掌握患者的症状表现、持续时间、病程特点以及风险，了解症状对患者社会功能的影响，探询可能的社会、心理或躯体危险因素，从而为诊断和制定治疗方案提供依据。

相关评估包括：①系统的精神检查、体格检查和神经系统检查、物理及实验室检查；②临床特征评估。常用的评估精神病性临床特征的工具包括阳性和阴性症状量表（PANSS）、简明精神病性症状量表（BPRS）；③冲动风险评估；④自杀风险评估；⑤社会功能评估，可以选择个人和社会功能量表（PSP）；⑥依从性评估；⑦社会支持及预后评估。根据评估结果为患者选择合适的治疗场所和方案。

诊断要点

精神分裂症的主要特征为现实检验能力（区分想象和现实、主观世界和客观世界的一种能力，思维能力是根源）的显著损害及行为异常改变。临床上表现为阳性症状群、阴性症状群、意志行为异常。精神分裂症须在系统评估基础上依据ICD-10标准（国际疾病分类）进行诊断，临床分型为首次发作、反复发作和持续性。

患者应具有2项以上特征性精神病性症状，包括：思维鸣响（幻听）、思维插入（自己思维受到外界的强制性添加）、思维被撤走及思维广播、特殊的妄想（如被影响妄想、被控制或被动妄想、评论性幻听、与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想）。

症状必须持续至少1个月，且不能归因于其他疾病（如脑肿瘤，肿瘤压迫或者脑部其他疾病引起的不正常反应），也不是由于物质滥用或药物（如皮质类固醇）作用于中枢神经系统的结果，包括戒断反应（如酒精戒断），才考虑诊断为精神分裂症。并根据既往病程确定患者为首次发作、反复发作或持续性精神分裂症。

鉴别诊断

诊断精神分裂症需要鉴别的疾病包括：脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、妄想性障碍和心境障碍等。

1.脑器质性（脑器质性疾病致精神障碍患者往往合并有脂质和糖代谢功能的紊乱，多发心血管疾病）及躯体疾病（有明显的躯体疾病，精神方面问题只是其中的一种，而且躯体症状和精神症状是平行的，一旦躯体症状好转时候，精神症状也容易好转，可能多由躯体症状引起的，同理脑器质性精神症状是相同的）所致的精神障碍（脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫痫，以及躯体感染、中毒、内脏器官疾病、内分泌障碍），患者可出现精神病性症状，如幻觉或妄想，但症状发生于脑器质性疾病或躯体疾病之后，详细的病史采集、体格检查和实验室检查可有阳性发现。

2.精神活性物质（毒品或者酒精滥用所致，对大脑产生影响）所致精神障碍患者可出现幻觉、妄想等症状，但症状的发生与精神活性物质的使用相关，详细的病史采集、体格检查、实验室检查可以发现相关信息，帮助诊断。

3.妄想性障碍（偏执性精神障碍）：妄想性障碍是以一种妄想为特点,严重者可能在妄想基础上出现与妄想相关的感知障碍（如幻觉），但是这些症状均是围绕其妄想内容，并与之相关。精神分裂症常伴有其他特征性症状，如持续的幻觉、思维紊乱、阴性症状、怪异行为、进行性衰退（因为忧思过度，导致身体的抵抗力下降）等特征，以助鉴别。

4.心境障碍（情感障碍，对外界事物的反应比正常人要大得多）：心境障碍以情感高涨或低落（抑郁症或双相情感障碍，即抑郁和躁狂的现象轮流出现），伴有相应的认知和行为改变为主要临床表现。一些心境障碍患者可能出现幻觉、妄想等精神病性症状。精神病性症状常常与患者的心境状态协调，受情绪状态影响。而精神分裂症患者思维障碍是最本质的症状，主要表现为感知觉、情感活动和意志行为活动的不协调，思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，妄想往往荒谬离奇、易于泛化（出现幻觉）、情感活动主要表现为情感迟钝或平淡，患者的行为活动缺乏主动性，被动、退缩等，易于鉴别。