《黄帝内经》研习笔记--027
膏肓
一
病入膏肓，言病情严重，已无治。
《左传》有记：“疾不可为也，在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也。”春秋时期，晋国景公病重，当时秦国在经济、文化、医疗等方面都比较先进，晋景公就向秦国求医，秦桓公派了医缓去为景公治病。医缓诊断后，说景公病已入膏肓，不宜针刺，灸治不能起效，汤药也到达不了，已无治。故事是否是场景再现，并不重要。我们关心的是病入膏肓这种说法及何为膏肓。
从逻辑上理解，秦国一定是把医术最高超之医生派去给晋国君王治病，于是医缓之言就值得我们深思了。春秋时期，出现了非常多学识通透之古圣先贤，如老子、庄子、孔子、孟子、孙子等，均上知天文下知地理中通人事，思想与学识达到了至高境界。如此大环境，名医们绝不敢凭着一知半解胡乱开口。
医缓为何认为病入膏肓就不可治了呢？
当今医界，普遍认为心尖脂肪为膏，心脏与膈膜之间为肓，且这些观点由来已久，这就令人十分困惑，莫非医缓竟认为心脏有病了就无治？且其观点还传流千载，成为美谈。如此看来，我们的老祖宗们认知确是荒谬，相比现代医学可通过心脏开刀手术治疗很多心脏疾病，那中医确实该废除了。但事实上，现代医学也有很多心脏疾病无法治愈。显然，古今中外，医学上都有病入膏肓而无治。
中医观人体有经脉穴位，用来调理脏腑和筋骨皮肉，直接或间接起效，具体应用时，还要运用必要之策略，让疗效更好更快更稳定。经脉才是最高明之医学，属于智者之医，怎么可能心包受邪就无治？最起码，要分别一下心脏受了怎样之邪才无治，不能笼统说病入心包就无治了。
所以，关于膏肓，非常有必要透彻研究一番。果真要理解膏肓到底是什么，病入膏肓又到底是怎样一种状况，《黄帝内经》可以给我们答案。
为什么内经可以给我们答案？因为内经是医经。经书为记载人类思想、道德、行为等方面标准模范之书，人类会把最好和最宝贵之认知写在上面，造福子孙后代，必诚不我欺！
东汉《太平经》这样记载医经：“欲乐知天道神不神，相应与不也，直置一病人前…令众贤围而议其病…取其行事…十十中者是也，不中者皆非也，集众行事，愈者以为经书，则所治无不以解决者矣。”治十痊十之理论与实践，才可载入经书，后世之人只要遵循医经去践行，就没有不能解决之问题。这就是古时之医经。百分百之治愈率在现代人看来，简直异想天开。故，很多人看内经尽是糟粕。现代人有此观点也不奇怪，自内经沿下几千年之中医，都把经验当成中医核心价值来传播。
道与术相比，显然术这个层面更容易被人接受和消化，大多数中医也乐于缘木求鱼，如同武侠小说里人人梦寐以求武功秘籍一样，很多中医终其一生都在追求“秘方”、“绝招”等。有人通过临床总结或家传师授抄本秘本等渠道，获得了一些治愈率相对较高之经验或方技，在一定范围内也确有神效。
而人类实际上生存在一个全方位、多层次、多系统之立体空间。所有经方秘方绝招，都只能适应于局狭之片区，不可能概全，否则这些医术就会演变成世人眼中之骗术。然而，现实社会偏偏就有很多肆意妄为之人，国家广告法为此不得不规定：医疗广告不得说明治愈率或有效率！因此，哪位中医敢说治十痊十，立马就成了骗子。而古人敢说治十痊十，皆因他们明白哪些是自己的菜，那些不是自己的菜，知其然更知其所以然，才做得到治十痊十。
就如医缓，知道景公的病自己搞不定，所以拒绝治疗。换个认知低下之庸医，哪里明白这个患者是能治还是不能治呢？一心想着大医精诚，却不知自己根本就不是大医，不是大医却去担当大医都不敢接的活儿，治疗了半天才发现搞不定，这样治愈率能有多高呢？能治十痊五就已是好运气了。
当吾辈之认知不能与古圣先贤思想同频时，就无法真正理解内经。正如燕雀安知鸿鹄之志，凡人格局怎能领会贤人、圣人、真人之思维？故，医缓说病入膏肓不可治，是由其认知度决定的，并不是出于想当然。
那么，膏肓到底是哪里？
二
研究离不开认真二字，认真又不能缺了悟性，悟性还必须以规律为前提，否则就是胡说。
关于膏肓，吾辈看到了大量之神化与忽悠，看到了太多之模棱两可和人云亦云，诸如九针、经脉、卫气、五行等到底是什么，无满意之答案。而现代医学虽看似发达，其实也没能展现多少令人满意之疗效。
求不了别人，就求自己；求不了当今，就求上古；求不了人类，就求天地！
综观整部内经，虽讲治病为主，亦全是安邦治国平天下之理法方药。治国无恒法，时态万变，依赖经验，治理不好一个国家。从内经角度去传承中医，不能人云亦云。
《素问·刺禁论》尤其提到“鬲肓之上，中有父母”。针灸经验丰富之人，皆知严格遵循禁刺规定，通常四肢躯干可刺，腹腔可刺，独胸腔不可刺，刺中心脏会立刻死人。刺禁论说“刺中心，一日死”，这个一日不是24小时，而是一个极短之时间。就如同一个国家国王被杀，国家立马改朝换代。
国家之父母，君与相；人身之父母，心与肺。一个国家，皇帝和宰相为核心，其次是将臣使禀等诸官；人体之核心是心脏，实际上还有肺在佐佑。心肺之下有横膈膜，隔膜之下才是脾肝肾及六腑。内经按轻重贵贱把脏腑分成三焦，实是思想策略，三焦本一体。由此看来，鬲肓显然指人体横膈膜。
肓跟横膈膜有关，那膏又是什么呢？《灵枢·九针十二原》说“膏之原出于鸠尾”，在心脏区胸壁前下端，有一剑突软骨保护心脏，这个剑突处就叫鸠尾，就是膏之原。
鸠尾只是膏之原，膏是不是就是鸠尾本身呢？肓具体在哪里？
根据现代医学《人体解剖图谱》，人体横隔膜位于心脏和双侧肺脏下面，在肝、胆、脾、胃的上方，像一个伞状大圆盘横撑在身体内部，分隔胸腔与腹腔。横膈膜四周，分别连着胸骨部剑突后面、肋部胸廓下缘内面及腰部上三个腰椎体、腰方肌上缘、第12肋尖，这些连接形成整个横膈膜。
横膈膜主要参与机体呼吸活动。吸气时，膈下降，胸腔扩大，呼气时，膈恢复原位，胸腔缩小。一呼一吸，就可推动血液循环和食物在肠胃道内运行。习武之人丹田呼吸之法，即是不断锻炼横隔膜强度，增强卫气能量，继而提高抗击打能力和技击爆发力。
横隔膜对人体气血之循行状态，起着至关重要之调控作用，还担负着调节心肺与肝脾肾之间、五脏与六腑之间、脏腑与经脉之间沟通联系之重任。
横膈膜之上，还有上纵隔、前纵隔、中纵隔、后纵隔，这些膈膜组成一个完整架构，支撑和保护着心肺。从生理和力学角度看，这些构架任何一处出现问题都会直接影响心肺功能。
《灵枢经·背腧》里的胸中大腧（杼骨），及被中医广泛应用之膏肓穴，就在上纵隔区域。鸠尾穴和膻中穴，则在前纵隔区域。而肺腧、心腧、膈腧、肝腧、脾俞这些重要穴位，都分布在整个胸椎段之隔膜区域里。
很多心肺病患者，只要揉一揉这几个相关部位，都可得立竿见影之效。
中医按摩、针刺、艾灸，取穴是不一样的，很多人把同一穴位理解成针刺可以用，按摩可以用，艾灸也可以用，比如足三里，针刺是它，艾灸是它，按摩点穴也是它，这是中医界普遍现状。实际上这样不分青红皂白之治疗，疗效会大打折扣，甚至适得其反越治越重。正确的是：针有针的穴位与讲究，按摩有按摩的穴位及讲究，艾灸又有艾灸的穴位及讲究，不可混为一谈。
通常中医爱好者运用这些穴位，都是基于解剖学和运动力学原理在做功，如果抛开心理作用所起效果，真实疗效十分低微短暂。如果从内经营气和卫气循行路线来看，从经脉穴位阴阳五行方面去着手，再去调理这些构架，其功效会远远超过解剖及力学方面之影响力。对中医而言，了解和掌握营气和卫气之经脉循行及其规律，是谓根本。否则，医术就很难上层次。《黄帝内经》之重要性，就在于能够让你明白道理，而不至于稀里糊涂的行医。
综观内经全文可以看到，膏肓并不是“不治之症”。《灵枢·九针十二原》明确指出：“五脏有疾，当取之十二原。”十二原就包括膏之原和肓之原。所谓原，是指能量源点，通过调节这些原穴，即可调控整个五脏之状态。
很显然，膏和肓是可以用来调控疾病的穴位，那么膏就肯定不是心尖脂肪这地方，因为这里不能直接着手。比如，调节膏之原的鸠尾穴，就可起到调节心肺的作用。用鸠尾穴治疗心绞痛、呼吸浅短、胸闷、气喘的患者，疗效立竿见影。特别是那些平常感觉吸气只能到胸口处的患者，针刺鸠尾穴后，立刻就感觉呼吸可以深入小腹，神清气爽了。
《灵枢·九针十二原》还说了一句被很多中医引用过的话：“疾虽久，犹可毕也，言不可治者，未得其术也。”确实，若不明白膏肓是什么及膏肓之功用，很多脏腑疾病我们将束手无策，也就是未得其术。所以，如果仅把膏当做心尖脂肪，肓当做心脏与隔膜之间之区域，既经不起推敲，也有些不合理。虽然横膈膜属于膏肓，但还不是膏肓的全部。
三
《灵枢·九针十二原》指出：“膏之原出于鸠尾，肓之原出于脖胦。”鸠尾已知在剑突处，脖胦在哪里呢？有人说是肚脐，有人说是气海，有人说是关元，莫衷一是。
很多人把脖胦理解成气海，理由是《素问·腹中论》和《素问·奇病论》讲的“肓之原在脐下”“气溢于大肠而著于肓，故环脐而痛”。所以，觉得既然在脐下，还环脐而痛，不是肚脐还能是什么？
事实上，这两篇经文此处讲的是伏梁病的病案。何为伏梁？顾名思义，人身之梁，非脊柱莫属，梁之下所伏藏的正是肠胃之隔膜，连着肚脐。而脐下，古人之方位定义很清楚，从经脉角度去看，下只能是垂直向下处。很显然，脐下，是肚脐下面肚腹中央处，这里正是脊梁靠腹腔内侧。
人体膈肌之起点，约在腹部内侧第二三腰椎上下之部位，正对肚脐，所以描述成脐下。而第二腰椎棘突下，正是《针灸甲乙经》所说之“命门穴”。
《针灸甲乙经》为三国西晋时皇甫谧所著，其所言“命门”非《黄帝内经》所言之命门，内经之命门为“目”，此地在内经里被视作阳气之出入通道，《难经》也把这里叫命门，说“左肾右命门”。
既然是命门，说明这个地方直接或间接影响心脏。《甲乙经》和《难经》，都是对中医针灸影响巨大之典籍，但作者只告诉我们这个穴位叫什么名字，可以治什么病，而不讲明为何能治那些病，这是遗憾之处。当然，也许这两位作者也是听人家讲的，知其然而不知其所以然。
到这个时候，我们对于膏肓之理解应已比较清晰了：膏之原，在鸠尾处，而肓之原，在第二三腰椎内侧处，也就是正对肚脐的部位，这里就是脐下的肓之原。
再来整体看膏肓就会发现，胸骨柄与胸骨联合处、第四胸椎下缘、膏之原、肓之原这四处机关点，共同组成了膏肓。应用方面大致是膻中穴、大椎穴、膏肓穴、大包穴、膏之原、肓之原等几个穴位。请注意，膻中穴并不在两乳之间的位置，而是更靠上，在胸骨角的位置。教科书上的膻中，并不是内经所说的膻中，是隋唐时期杨上善及王冰等人解读内经定下的位置。事实上，内经并没有说膻中在两乳之间。
为什么病入膏肓后就回天无力了呢？内经认为百病生于气，这个气泛指天气、地气、人气。疾病发展过程，通常都是由外而内发展，叫做外邪侵袭：“百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃。”
有一种说法认为病是吃出来的，很多人因此一味吃得清淡，或将那些性味寒凉之食物视作毒蛇猛兽，唯恐避之不及，以为这就是养生了，这并不正确。食物之性味天然分为酸苦甘辣咸五大类，酸入肝，苦入心，甘入脾，辛入肺，咸入肾，在不同时间和状态下，是要分别对应供给五脏的，正常状态下，无论什么味道之食物都要吃一点。至于吃进去怎么分配，那是身体自己的事，无需瞎操心。这些性味不同之食物，在内经里叫地气，是五脏六腑所必须的能量之一。五脏各有所需也各有禁忌，太少不及，太多为过。除非吃了有毒有害的食物，一般吃点凉寒食物，或不合适你体质的东西，只要营卫二气循环正常，那些太过身体自己会化解循环排泄掉，根本不会太伤身体。
所以，并不是说你只要受点凉寒或吃点凉性水果喝点冷饮之类就一定会生病。人体生病有两大前提，一个是你体内经脉循行不好，这就涉及情志、作息、饮食、气候等是否合于你的身体。另一个是风水，要么天不养你，要么地不养你，要么天地都不养你，你又怎么可能生存得好呢？但这些就涉及五行及五运六气了，说来话长。
言归正传，如果没有内乱发生，那么疾病的发生就是一个由浅入深的过程。外邪侵袭人体的发展过程示意图如下：
孙脉指皮肤微细血管，络脉指毛细血管，经脉指小动静脉血管，输脉是主动静脉血管，伏冲之脉是腹主动脉和下腔静脉血管，膂筋是腰大肌腰小肌之类，肠胃募原是腹部那些隔膜。整个理解都是相对于卫气而言，非狭义解剖之意义，要想知道为什么要这样理解，须先把思维模式调整成与内经同频。
当外邪由浅入深，一步步侵入到肠胃之募原时，人的病情就比较危重了。此刻若有真正之明医出手，还可挽回性命。如果不知也无知，继续任其发展，肠胃之募原的下一步就是传病给肝脾肾，到这个时候，即便是真正的明医出手，十个患者能治好一半就非常不错了。也就是内经所言“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。”
如果没遇到明医，病情就会继续发展，那就到了心肺门口。心肺门口，也就是膏肓，心肺四周之隔膜。
病邪侵入心肺四周，就会限制心肺正常功能，也许表面上患者气色和精神还不错，实际上已没有了循环，也谈不上阴阳和合了，如不是命不该绝，患者就只剩死路一条。
并不是说心肺有点症状就属于病入膏肓，很多所谓的心脏病、肺心病其实都是营卫二气循行和濡养不好所导致，看似很重之症状，有可能只是表象并非真相，真正之原因可能还只在经脉血气这一层，最多是在伏冲之脉这一层，离病入膏肓还早。
现在我们可以理解，为何有些神医能治好个别濒危死亡患者，其实那些患者本就不是真正的病入膏肓，神医们只不过是像古玩行那样，运气好，捡了个漏而已。
所以，即便你的脏腑出现某些症状，也不要轻易担心自己患了不治之症，只要还能吃，还能拉，还能睡，还能鼓气运气，哪怕你卧床不起，饮食很少，睡眠极差，精神萎靡，也未必就是真正的病入膏肓。
真正的病入膏肓，就类似于一个国家，由于君主丧失神明，导致朝政混乱。这个神明的丧失，或许是因为傀儡身份，政令不出皇宫，或者本来就是昏君。总之搞得整个国家民不聊生，四处八方揭竿而起，继而各地呼应，发生大规模动乱，然后全国失控，最后，叛军兵临城下，将国王和宰相围在了皇宫里。这时的君主，既没有兵权，也没有民心，更没有外援，当然只能等死了。
图示：整个国家都已陷入黑暗，仅剩下被巨大黑暗包围的大内皇城，皇城里就剩下皇帝和身边的少数人。
还有回天之术吗？这种事情，明眼人一看就知，即便神仙下凡，也帮不了这位皇帝，明天就是改朝换代的日子。
换做人体来说，当病邪入侵心肺之膈时，饮食不进，排泄不能，呼吸困难，四肢均不听使唤，就只剩下入土为安、回归自然这一条路了。这就是病入膏肓。
到了这个地步，谁还有办法拯救这位患者呢？所以，医缓是明白人，晋景公的病已入膏肓，就如同国王已被实力强大的叛军围在孤城，束手待擒，无论针还是灸还是药都治不了，也就只有不治了。若非要去救，这人就成了是被你治死的，只会再多搭一条命进去。
