“当气管插管机械通气（ETMV）患者，在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用NIPPV能减少气管插管的时间以及并发症。”

“高龄女性COPD患者，文化程度低，存在心脏及肺基础病”

患者林某，80岁女性高龄患者，因感冒受凉后咳嗽、咳痰及气紧等慢性阻塞性肺疾病症状加重，伴双下肢浮肿于3月22日入院。入院时神志清醒，精神状态差，消瘦状态，心功能三级、CAT评分30分，听诊双肺可闻及大量湿性啰音。

①血气分析：PH 7.21 、PCO2 77mmHg、PO2:185mmHg、HCO3-：30.8mmol/L、SBE：4.5mol/L；②血象：WBC:5.49×109、NT%：91%、PCT:0.339ng/ml、CRP：68.65ng/L；③肌钙蛋白：16.26pg/ml、N-BNP：3099pg/ml；④电解质：K+：4.9mmol/L、Na+:131mmol/L、Ca2+：0.99mmol/L；⑤床边DR显示慢支、肺气肿，胸膜黏连或胸腔积液

“患者无创通气难以纠正呼衰，期间意识昏迷后予有创机械通气”

入院后诊断为AECOPD，根据实验室指标加强抗感染，针对呼衰予无创呼吸机辅助通气，但患者因年纪偏大以及文化程度低，人机配合欠佳，23日上机期间出现腹胀呕吐反应，呼衰加重并出现意识昏迷症状，复查血气PH 7.13、PCO2 107mmHg、PO2:93mmHg、HCO3-：35.6mmol/L、SBE：46.4mol/L、乳酸：1.7mol/L。考虑肺性脑病，予经鼻气管插管后机械通气，在在镇静镇痛下予V-A/C模式，VTE：370ml、PEEP:7cmH20、FiO2:50%、f:18次/分、Ppeak:32cmH20。上机后患者体征平稳，可负压吸引大量血性粘痰。

“在机械通气期间采取ABCDEFG集束化管理，争取早日脱机”

临床上为了明确诊断：予气管镜检查气道情况，后支气管灌洗液送检NGS明确病因学。根据NGS结果及循证换用比阿培南、依替米星加强抗感染。

护理上加强管道护理，予异丙托溴铵及布地奈德雾化抗炎与舒张气道，按需吸痰减少气道阻力改善通气；定时翻身减少压疮风险。

呼吸治疗与康复方面根据ABCDEFG集束化管理予①优化镇痛镇静，进行SAT试验，并于25日去除镇痛镇静。

②进行床边的早期活动，包括利用起立床改变患者体位、四肢被动活动以及双下肢气压泵治疗；加强呼吸肌训练，包括言语引导深呼吸+调整PS水平+调整触发灵敏度。

③适当让家属参与，加强患者心理疏导，预防谵妄的发生。

④呼吸支持方面，根据呼吸机波形患者存在无效触发以及气道陷闭情况，在降低支持力度的同时，调整触发灵敏度以及PEEP。

“经过一周左右的治疗，患者临床症状、实验室指标好转”

①血气分析：PH 7.41 、PCO2 64mmHg、PO2:93mmHg、HCO3-：40.6mmol/L、SBE：3mol/L；②血象：WBC:7.6×109、NT%：84.7%、PCT:0.189ng/ml、CRP：52.34ng/L；③电解质：K+：4.9mmol/L、Na+:133mmol/L、Ca2+：1.2mmol/L；④床边DR显示感染病灶吸收好转。

呼吸支持力度有所降低（SPONT模式，PS:12cmH2O,f:23次/分， PEEP：5cmH2O,FiO2:35%， VTE:260ml，Peak20cmH2O）。

“以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气”

在指标好转后，调整参数进行SBT试验，90分钟左右患者呼吸频率上升，大汗，浅快呼吸、躁动等呼吸疲劳等症状，提示SBT失败，因患者有创通气时间短且已出现感染控制窗，为加快患者拔管，团队决定以肺部感染控制窗为切换点行有创-无创序贯机械通气。拔管更换无创后，患者人机配合良好。

注：有创-无创序贯通气及其切换点的判断

若对于AECOPD行有创通气患者在达到传统撤机拔管标准之前 即撤离有创通气, 代之以NIPPV, 可缩短有创人工气道的保留时间, 减少与其相关的不良反应, 称为有创-无创序贯通气策略。常见的有创-无创切换点有肺部感染控制窗（PIC）与机械通气时间。

PIC窗的判断标准：

①每1~2d拍摄床旁X线胸片，显示支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影。

②痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在Ⅱ度以下。

③同时至少伴有下述指征中的1项：体温较前下降并低于38℃；外周血白细胞计数≤ 10×109/L 或较前下降≥2×109/L。

④参考标准：机械通气支持水平可下调至SIMV频率10~12次/min

PSV10~12cmH2O。

参考文献

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[3]祁风亮.有创与无创序贯通气治疗在COPD并急性呼吸衰竭中临床效果[J].临床肺科杂志,2011,16(04):613-614.

[4]朱云峰,唐忠平,林凤,王河焱. 肺部感染控制窗联合自主呼吸实验为切换点行序贯通气治疗重症肺炎合并呼吸衰竭疗效分析[C]//.中华医学会第五次全国重症医学大会论文汇编.[出版者不详],2011:178-185.