李文丰的《生命的反转：急重症科医生手记》是一本医学科普书。

和大多常规的知识科普书不同，这本书并不是单纯地罗列知识点进行讲解，而是通过一系列惊心动魄的医疗抢救故事，来普及急诊、重症科医学常识，让我们普通人更加了解医学、了解医生诊断治病的过程，了解疾病的复杂性。

一个病症的背后，有很多的可能，面对复杂的病情，医生需要“按图索骥”，对症下药。

但医生仅仅是一个具有医学知识的普通人，并不能预判病人的生死，只能通过不断地掌握患者的病情变化，提出相应的治疗方案，并且不断地总结和改进。医生们会对病情有个大概的判断，尤其是在类似情况经验丰富时，预测可能会相对准确，但绝对不能说完全打包票。

本书以老马和华哥亲身经历过的急诊科病例为主线，对很多疾病和治疗原理做出通俗易懂的解释，即便没有医学知识基础也能一下就看明白，我从书中整理了29个知识点，希望对诸君有所帮助。

01肺炎是什么？

所谓肺炎，多数情况是细菌、病毒等微生物入侵了肺部，引起炎症，导致咳嗽、咳痰、胸痛、发热、咯血等症状，情况一旦严重也会出现呼吸急促的症状。大多数肺炎症状都是轻微的，少数会演变为重症。

不是住院期间发生的，这种被叫作“社区获得性肺炎”。一般来说，社区获得性肺炎最常见的致病细菌是肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌等。此外，病毒、真菌等微生物也会导致肺炎，但并不如细菌常见。

如果是病毒或者真菌引起的肺炎，一般血白细胞总数不会明显升高的。白细胞分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等，其中中性粒细胞占比最大。中性粒细胞主要对付细菌，所以当有细菌感染时，中性粒细胞会明显升高，从而导致白细胞总数也明显升高。这便是白细胞总数显著升高时，多考虑为细菌感染的原因。

肺炎是一个大诊断，凡是肺部的炎症都可以称之为肺炎。病原微生物（比如细菌、病毒、真菌、立克次体等）可以引起肺炎，理化因素（胃酸反流、放射性损伤等）也可引起肺炎。最常见的还是细菌引起的肺炎，细菌当中，又以肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等最为常见。

肺部有炎症，就会有液体渗出，支气管、肺泡里面如果有液体，那么空气进出气道时会划破这些水泡，产生的声音很像你听到金鱼缸里面的水泡音，这就叫作湿啰音。

02为什么不能以体温高低来衡量病情的危重程度？

有发热，一般意味着有感染，常见的感染部位是肺部、泌尿道、消化道等。

39.1～41℃都算是高热，41℃以上就是超高热。虽说体温40℃意味着病情不简单，但并不是体温越高，病情就越重。有些病人体温很高，可能烧到40℃，但可能就是个普通小感冒；有些病人体温38℃，不算高热，但最终诊断却可能是艾滋病。所以不能以体温高低来衡量病情危重程度。

一般来说，体温每升高1℃，心率就会相应增加约15次/分。

发热会增加机体代谢率，机体耗氧量会伴随着体温升高而逐渐上升，同时细胞产生的代谢产物也会增多，此时就需要通过心率加快来将产生的代谢产物排出体外。

体温越高，患者心率就会越快，同时也会丢失更多的水分，尿量会更少，这是个恶性循环。

 所以，不能对高热置之不理，必须给予恰当的降温、补液等治疗。

03病毒感染大多没有特效药

病毒感染疾病多数都是没有特效药的。我们对付细菌有很多抗生素，但是对抗病毒就没多少药物了。除了几种特殊的病毒，比如乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒等，会有部分抗病毒药物效果不错，尤其是丙肝，现在几乎可以治愈了。而其他普通的病毒还是很顽固的，比如现在的新冠病毒，依旧未发现特效抗病毒药物。

04如何区分人体中的上、下消化道？

人体消化道分为上、下两部分，上消化道是从口腔开始，依次经过食管→胃→十二指肠→部分空肠（屈氏韧带为界），下消化道就是空肠→回肠→结肠→直肠这部分，一般情况也把空肠、回肠统称为中消化道，这样上、中、下就更好理解了。

05什么是胰管？

胰管，就是胰腺里面的一个管道，具体来说，是胰腺液体分泌后储存和分泌的管道，可以理解成胰腺里面的高速公路。胰管开口在十二指肠，也就是说，胰腺分泌的液体会通过胰管流入十二指肠。

当然，如果胰管出血，那么血液也会流入十二指肠。而我们做胃镜，除了能看到胃，再往下一点就能看到十二指肠了。

06为什么会发生呼吸困难？

源头无外乎有心血管疾病和呼吸系统疾病，一般都在这两个系统范畴内。比如心肌梗死会有胸痛、呼吸困难；心衰也会有呼吸困难；严重的肺炎、肺栓塞、气胸、胸腔积液等也会造成呼吸困难。

中年人，突发呼吸困难，即便没有胸痛，也要警惕心肌梗死。

07血压太低

90/50mmHg的血压不算太低，但是也是休克血压了。 

血压太低，通常有几种可能。其中一种是人体内血容量缺乏，还有一种是血管舒张很明显。所以，常规补液扩容是抗休克的好办法，除非患者有严重心衰。长时间血压过低，会大幅减少大脑血流量，造成大脑缺血、缺氧。 

临床上患者血压收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg，达到休克标准。此指标并不绝对，部分患者可能先天属于低血压，平素收缩压在90mmHg，血压低于90mmHg，属于正常血压波动。高血压患者如果平素收缩压在170-180mmHg，休克期可能难以下降到90mmHg。

休克时应评估患者血压的变化值，不能单纯依据血压数值判断。如果患者短时间内血压下降超过30%，可能发生休克。休克指数可以较好的评估患者是否发生休克，休克指数指脉率与收缩压的比值。

如果脉率/收缩压为0.5，提示患者未发生休克，如果脉率/收缩压为1，提示可能发生休克，如果脉率/收缩压＞2，提示发生严重休克。此指标可以反映了休克时患者脉率增加、血压下降的病理状态，可以应用于评估是否发生休克以及判断休克程度。

08颅脑CT为何有时不能迅速识别脑梗死？

如果患者发生脑出血，血液由破裂的血管流出来，会直接流淌在脑组织上，或者占据一个空间。因为血液是高密度的，这时候做CT就能看到这部分出血液，知道是脑出血。但如果患者得的是脑梗死，即因为大脑某根血管被血栓堵住了，血液过不去，大脑细胞会缺血、缺氧甚至坏死，但短期内结构上还没有显著改变，所以此时CT看不出来，必须要在24～48小时后，CT才能看到大脑组织坏死灶。

09板状腹

如果肚子里面的器官真有问题，比如有胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肠穿孔、肠梗阻等，那么这些疾病都会有炎症，会刺激腹膜，引起腹膜紧张，这时候医生触摸患者肚子，就会觉得整个肚子都是硬邦邦的，好像一块木板一样，我们称之为板状腹。

10垂体危象

由于垂体分泌的激素是维持人体机能和应激的重要物质，当有感染发生时，细菌或者病毒入侵，人体要应激，就必须要加大激素的分泌量。而如果垂体功能减退了，那么这些激素就会显得更加缺乏。

一旦这些激素分泌不足，人体机能就会迅速紊乱，最明显的表现是血压下降，出现休克，还可能出现低血糖、低钠血症等。这就叫垂体危象。

11科普一下血压高有时会引起胸闷的原因

不妨试想一下，血压这么高，心脏想把血泵出去，比正常情况下困难多了。就好像外面刮台风，你非得顶着一把伞前行一样，不被吹得倒退就算不错了。但心脏总不能不泵血吧？所以即便血压高，心脏还是一样得拼命地想办法把血液泵出去。血压越高，就越需要花大力气才能泵得出去，这样一来，心脏自己就累多了。心脏本身也容易缺血缺氧，所以人就会感觉到胸闷，甚至会有胸痛。 

高血压患者如果长期降压治疗效果不好，一定要警惕其他疾病导致了血压升高的可能，尤其是有阵发性血压高、心率快、大汗淋漓、头痛等表现时，要警惕嗜铬细胞瘤，虽然说它的发病率很低，但是可能性不可排除。

12什么叫肺脓肿？

就是患者的病起初只是个肺炎，但这个肺炎病灶没处理好，持续发展，直到整个病灶都围起来了，里面还有坏死组织。 

一般的肺脓肿都会有个来源，比如有些病人发生龋齿感染，细菌从龋齿这里进入气管、肺部引起感染；有些人发生皮肤感染，细菌从皮肤入血进入肺部。

13反复发热

发热的原因有很多，最常见的就是感染性疾病（比如细菌感染、病毒感染、真菌感染、衣原体感染、支原体感染、立克次体感染等）。感染的部位又各不相同，有泌尿道感染、颅内感染、肺部感染等（比如新冠肺炎，就是肺部的病毒感染性疾病，会有发热症状）。

除了感染性疾病，还有肿瘤、结缔组织病，以及很多别的疾病也经常导致发热。说难听点，很多病人直到死亡都无法查出发热的原因。

反复发热的患者，一般多见于三种情况，一种是感染，一种是肿瘤，还有一种就是风湿免疫方面的疾病。风湿免疫疾病是一大类疾病，比如大家听得最多的系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等，这类疾病有几十上百种，甚至更多。

14血氧饱和度多少才正常？

正常人在空气下呼吸时，血氧饱和度应该会有98%以上，这代表绝大多数的血红蛋白都跟氧气结合了。血红蛋白就好像一艘艘快艇，专门负责运送氧气给机体组织使用。

15贫血

正常成年人的血红蛋白浓度参考范围是120～160g/L，90～120g/L算是轻度贫血，60～90g/L算是中度贫血了。

16冠脉造影的来龙去脉

“冠脉造影”四个字看上去很玄乎，其实道理也很简单。在实际操作过程中，首先会在患者大腿根部的股动脉打个针（这根股动脉是一条连着主动脉、冠状动脉和左心室的“大运河”），从股动脉这里插入一根导丝，顺着血管推入导丝，这根导丝就可以到达腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓，然后进入冠状动脉。

导丝进入冠状动脉后，可以顺着导丝放入导管，然后往导管里面注入造影剂，造影剂一旦进入冠状动脉，我们就拍摄X光片，这样就能清晰地看到造影剂的走向了。在X光下我们看不到血栓，但是可以看到造影剂。如果造影剂在某个地方戛然而止，那就说明这个地方被堵住了，很可能是被血栓堵住了，血液过不去，造影剂自然也过不去。

这便是冠脉造影的来龙去脉，原理好像有点类似在病人的身体里开一场旅行直播，造影剂就是这场直播主要依赖的设备。

17为什么狂犬病患者会恐水？

这个机理比较复杂，主要是因为病毒侵蚀了迷走、舌咽、舌下脑神经核，这些位置控制患者的咽喉、吞咽动作，患者会发生吞咽肌痉挛、呼吸肌痉挛。一旦患者看到水或者联想到水，就会联想到吞水的动作，而对一个咽喉痉挛的狂犬病患者来说，吞水无异于自杀，因为水可能会误入气管导致窒息。所以狂犬病患者会恐水。

18什么是重症肌无力？

日常生活中可能很多人没听说过这个疾病。其病理是这样的，我们的肌肉是靠神经支配的，而神经为什么能够支配肌肉呢？

那是因为神经和肌肉接头的地方会有一些递质，这些递质由神经末梢分泌，作用在肌肉上，从而对肌肉发号施令。当某些原因（比如免疫异常）存在时，这个交接过程发生了障碍，肌肉就不听神经使唤了，就会发生肌无力。具体到症状表现上，有些病人是眼皮无力，表现为睁眼困难，发作时老是眯着眼睛；有些病人可能是咀嚼无力或肢体无力；还有一些病人是全身都没力气。

为什么会发生重症肌无力？医学界尚无确切解释，目前认为可能跟免疫异常等有关。

能不能预防？没法预防，只能早发现早治疗。

如果患上重症肌无力，需要靠一些药物治疗。比如溴吡斯的明，这种药物能重新唤起神经肌肉接头的交接工作，恢复肌肉的力量。此外，还可使用激素、免疫球蛋白类药物配合治疗，我们认为很多重症肌无力患者的发病可能跟免疫异常有关，而激素是最强的免疫抑制剂，所以激素冲击治疗也是有效的，甚至是高效的。

19急性阑尾炎，最典型的临床表现是转移性右下腹疼痛。

这种“转移性”具体是怎么来的？

阑尾的位置在人体的右下腹腔，一般人会认为如果阑尾发炎，首先会引起右下腹疼痛，其实不然。阑尾发炎初期，患者感受到的往往是肚脐周围疼痛，而不是右下腹疼痛，这跟腹腔脏器复杂的神经支配有关。

阑尾炎初期，阑尾的炎症刺激了神经，神经信号传入大脑，大脑误以为是肚脐这边出了问题，因为负责传输肚脐这边脏器信号的痛感神经和负责传递阑尾疼痛信息的神经是由同一条通路传入大脑，大脑迷迷糊糊分不清楚，就误以为是肚脐附近的脏器出了问题，所以患者的感受会以肚脐这边的疼痛为主。

但阑尾炎一旦严重，比如发生阑尾化脓或者穿孔，炎症细胞、炎症介质等就会冲破阑尾，渗到阑尾表面，刺激阑尾附近的腹膜。这时候就不得了了，受到炎症刺激的腹膜会变得紧绷绷的，马上传输信号给大脑，告诉大脑，右下腹腹膜这里出大事了，大脑才做出反应，表现为右下腹剧烈疼痛，疼痛的部位从此就固定在右下腹了。

最初是肚脐周围疼痛，然后变成右下腹疼痛，这就叫作“转移性右下腹疼痛”，是急性阑尾炎的经典表现。

20心肌炎

所谓心肌炎，多数是由病毒感染引起的，所以也叫“病毒性心肌炎”。患者一开始出现发热、乏力、肌肉酸痛等不适症状，大都觉得自己只是得了个普通的感冒（感冒多数是由于病毒感染）。随着病情继续进展，心肌细胞进一步受损，出现明显炎症，此时就发展成心肌炎了。严重的心肌炎，会引起心功能衰竭，甚至猝死。

21白细胞总数升高意味着什么？

白细胞是人体卫士，就好像城堡的士兵一样，是起“保家卫国”作用的。白细胞可分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等，白细胞总数升高这么多，一般是因为中性粒细胞显著升高，而中性粒细胞攻击的对象一般是细菌，很少会针对病毒，所以，白细胞总数升高往往意味着细菌感染。

22为什么抗生素并不总是有效的？

不管从哪儿来的感染，只要是细菌感染，先用抗生素总是对的，而且ICU的抗生素一用就是“飞机大炮”型的猛药，比如亚胺培南-西司他丁钠、万古霉素等，这些都是很强的抗生素，作用是把感染强行压下去。但是，抗生素并不总是有效的。为什么？原因太多了，病原微生物千千万万，你根本不知道是哪个细菌或者病毒、真菌在作怪。即便怀疑肇事者是细菌，那会是哪个细菌呢？常见的细菌也有几百种，任何药物都不可能覆盖所有的细菌，总会有药物触不到的地方。

大家可能好奇，医生不是可以通过留标本培养找到细菌的吗，到时候再对症下药不就可以了吗？

一般情况下的确可以，但有时候，你根本搞不清楚培养出来的细菌到底是致病菌（肇事者），还是定植菌（旁观者），或者是污染菌（路人），还是需要医生综合所有信息，来做出大概的判断——看到底是不是致病菌，再根据情况来用药。

23什么是登革热？

登革热（dengue fever）是登革病毒经伊蚊传播的一种传染病。登革病毒感染后可导致隐性感染、登革热、登革出血热，登革出血热我国少见。典型的登革热临床表现为起病急骤，高热，头痛，肌肉、骨关节剧烈酸痛，部分患者出现皮疹、出血倾向，淋巴结肿大，白细胞计数减少，血小板减少等。这种病主要在热带和亚热带地区流行，我国广东、香港、澳门等地是登革热流行区。

由于这种病系由伊蚊传播，故流行有一定的季节性，一般在每年的5～11月份流行，高峰在7～9月份。临床多见轻型登革热，1～4天可痊愈。重型患者或因中枢性呼吸衰竭和出血性休克患者可能在24小时内死亡。

登革热的典型表现就包括发热、皮疹、血小板低、出血。

其实登革热这个传染病本身的死亡率并不高，多数都可以治愈（或者说自愈），但登革出血热是一种较为严重的登革热，以高热、休克、出血、皮疹、血小板减少等为主要特征，病死率高。

24墨菲征

所谓的墨菲征，又称胆囊触痛征，是一种胆囊触痛检查法，适用于胆囊急性炎症诊断。

具体操作过程是用左手大拇指摁压胆囊位置，让患者深吸气。当患者深吸气的时候，胆囊会浮上来，这时候，医生的左手大拇指更容易触摸到胆囊。如果胆囊有炎症，就会引起胆囊疼痛，患者会痛得马上不敢吸气，这就是墨菲征。

25恙虫病

恙虫病，大家可能听得少。很多动物（主要是各种老鼠，比如黄毛鼠）身上都有恙螨，恙螨很小，长度不过1mm，恙虫病立克次体这个病原微生物会感染恙螨，恙螨又寄生在这些鼠类身上。这些鼠类出没于田间野外，人类在田地间干农活或者在野外休息时，就可能会被寄生在鼠类身上的恙螨叮咬，从而传播恙虫病立克次体，引起恙虫病。

恙虫病立克次体侵入人体后，会引起全身小血管炎症，会有发热，如果侵袭呼吸道，那就有咳嗽、胸闷，如果侵袭心脏，那就会有心肌炎，如果侵袭肝脏，就会有肝炎、转氨酶升高等，患者发热、畏寒，难免会有四肢疼痛。

26谷丙转氨酶的正常值是多少？

ALT（alanine aminotransferase，谷丙转氨酶），又称丙氨酸转氨酶，是存在于肝、胃等细胞内的一种酶，各种原因引起的细胞损害均可导致其在血液中的含量增高，因此它是诊断病毒性肝炎、中毒性肝炎的重要指标。谷丙转氨酶的正常值通常是0~40U/L。

27气胸

气胸，简单理解就是肺破了，气体直接进入了胸膜腔。我们的肺脏是在胸腔里面来回膨胀收缩的，肺脏膨胀的时候，气体进入肺泡，与静脉血相遇，氧气进入血液，血液中的CO2排出肺泡。肺脏收缩时，这些已经被交换了的气体就会排出体外。

一旦有一个肺脏破了，那么肺泡里面的气体就会进入胸腔，空气进入胸腔，反过来会压迫肺脏，肺脏要想膨胀就很难了，因为外面有气体顶着。肺脏不能膨胀，意味着病人无法很好呼吸，所以会极度缺氧。

28使用镇静药会影响智商吗?

治疗过程中，经常有家属担心给患者用了镇静药会影响智商。一般情况下，这种担心是多余的。首先，正规合理地使用镇静药，不会有影响智力方面的副作用；其次，患者在某些紧要关头非用镇静药不可，不用会死，此时便没有选择的余地了。

但镇静药的确也有其他副作用，比如镇静过度会抑制呼吸，如果来不及上呼吸机，患者可能会因为停止了呼吸而缺氧致死。此外，镇静药也会导致血压低。但不管怎么样，该用的时候还是得用，出什么问题，医生会酌情处理，多数时候患者只要配合就可以了。

29为什么不能久坐？

形成血栓的原因一般有三个：一是血液黏稠，二是血流缓慢，三是血管内皮破溃。血液黏稠容易导致血栓形成，这很容易理解；血流缓慢也容易导致血栓形成，这个也不难理解；而血管内皮如果有破裂，一些凝血分子就会堆积上去，长此以往，也容易形成血栓。

所以，医学上建议患者不要长期卧床，因为容易导致血流缓慢，也建议汽车司机不要老坐着，要时不时活活动一下，这些都是为了预防血栓形成。