小儿消化系统解剖生理特点

一、小儿消化系统解剖特点

（一）口腔 足月新生儿出生时两颊坚厚的脂肪垫便于吸吮；早产儿吸吮、吞咽功能均较差，不宜过早喂入淀粉类食物。

（二）食管 新生儿食管易受压、变形、移位。早产儿下食管括约肌(LES)长度短、张力低。食管下端黏膜缺乏故抗反流能力差。

（三）胃 胃酸和各种消化酶分泌相对较少。

（四）肠 新生儿和婴幼儿肠黏膜血管、细胞及绒毛丰富，屏障功能差，分泌、蠕动紊乱。

（五）肝脏 新生儿、婴幼儿肝脏相对较大，肝细胞再生能力强，胆汁分泌少。

（六）胰腺 胰腺分为外分泌和内分泌两部分，新生儿胰腺结缔组织发育良好。胰消化酶出现的顺序为胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧基酞酶、脂肪酶，最后是淀粉酶。

（七）肠道细菌 胎儿从母体娩出前，肠道内是无菌的

二、小儿消化系统生理特点

（一）口腔 新生儿和小婴儿口腔有完善协调的吞咽能力，但唾液分泌少，黏膜易受损伤。常表现为流涎。不宜过早喂以淀粉类食物。

（二）食管 易发生溢乳，易发生胃食管反流。生后3～6个月后才能建立有效的抗反流屏障。

（三）胃 易发生溢乳及呕吐，胃排空慢。

（四）肠 新生儿和婴儿吸收能力强，通透性高，有利于营养物质和母乳中免疫球蛋白的吸收。但也易对其他蛋白分子发生吸收过敏反应。肠壁屏障功能弱，肠腔内的毒素、消化不全产物和过敏原等易透过肠壁进入血液引起全身感染和变态反应性疾病。肠肌、黏膜下层及神经髓鞘发育不成熟，肠系膜相对较长等解剖特点，导致易发生分泌、蠕动紊乱，即腹泻、肠积气、肠套叠、肠扭转及肛门黏膜脱垂等病症。

（五）肝脏 因血管丰富易受不利因素影响，如淤血、感染、缺氧、药物中毒等均可使肝脏发生病理性变化而肿大，婴儿期胆汁分泌少，故对脂肪的消化吸收能力较差。

（六）胰腺 新生儿和小婴儿胰液缺乏胰淀粉酶，故对淀粉类食物不能耐受。容易发生消化不良。

（七）肠道细菌 正常的肠道菌群有助于消化吸收功能，对侵入肠道的致病菌有抑制作用。

小儿腹泻病

一、分类

1.按病情分

(1)轻型：(2)重型：多

2.按病程分 可分为①急性：病程<2周；②迁延性：病程2周～2个月；③慢性：病程>2个月。

二、病因和发病机制

（一）病因

1.易感因素

(1)小儿消化系统特点：消化系统发育不成熟(2)机体防御功能差(3)配方乳喂养。配方乳喂养儿较母乳喂养儿更易发生肠道感染。

2.非感染因素

(1)饮食因素

3.感染因素

(1)肠道内感染 以病毒感染最多见。

1)病毒感染：轮状病毒是病毒性肠炎的主要病原 2)细菌感染3)真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。

4)寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。

(2)肠道外感染：如呼吸道、泌尿道及皮肤感染等均可引起婴儿腹泻。(3)抗生素性肠炎：因其他感染长期应用广谱抗生素

（二）发病机制

1.非感染性腹泻 主要由饮食不当引起

2.感染性腹泻

(1)病毒性肠炎(2)细菌性肠炎：可分为肠毒素性和侵袭性两种机制。

三、临床表现

（一）急性腹泻（病程<2周）

1.腹泻的共同临床表现

(1)轻型：主要是胃肠道症状，食欲不振，偶有溢乳或呕吐；少量黏液，镜检可见脂肪球。

(2)重型：脱水和电解质紊乱及全身中毒症状（发热、烦躁、精神萎靡，嗜睡、昏迷、休克）。

1)胃肠道症状：食欲低下、呕吐、腹泻频繁，蛋花汤样或水样便，少量黏液，也可有少量血便。

2)水、电解质、酸碱平衡紊乱症状：

①脱水②代谢性酸中毒③低钾血症：④低钙和低镁血症⑤低磷

2.几种常见类型肠炎的临床特点

(1)轮状病毒肠炎：轮状病毒是我国北方地区秋冬季小儿腹泻最常见的病原。本病多见于6～24个月小儿。潜伏期1～3天，常伴发热及上呼吸道感染症状。病初易吐，大便次数多、量多、水多，黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味，镜检偶有少量白细胞。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。

(2)诺沃克（诺如）病毒肠炎：发病年龄1～10岁，多见于年长儿和成人。潜伏期1～2天，起病急慢不一，可有发热及呼吸道症状。腹泻、呕吐轻重不等，大便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛。本病为自限性疾病。

(3)产毒素性细菌感染肠炎：多发生在夏季，潜伏期1～2天，起病较急。轻症仅大便次数增加，性状轻微改变。重症常伴呕吐，且腹泻频繁、量多、呈水样或蛋花汤样带黏液，镜检可无白细胞。常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。为自限性疾病。

(4)侵袭性细菌（侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等）感染肠炎：全年均可发病，多见于夏季。潜伏期长短不等，常引起志贺杆菌性痢疾样病变。起病急，高热，可导致热惊厥。腹泻频繁，大便呈黏液状、带脓血、有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛及里急后重，可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便镜检有大量白细胞及数量不等红细胞。粪便细菌培养可发现相应致病菌。空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠，有脓血便，腹痛剧烈，易误诊为阑尾炎，也可并发严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和心包炎。耶尔森菌小肠结肠炎多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，也可发生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似，也可引起咽痛和颈淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎有胃肠炎型和败血症型，新生儿和婴儿易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行。可排深绿色黏液脓便或白色胶冻样便。

(5)出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水样便，有特殊臭味。粪便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。

(6)抗生素诱发肠炎：长期广谱抗生素使肠道菌群失调，其中耐药的金黄色葡萄球菌、某些梭状芽胞杆菌及白色念珠菌等大量繁殖引起肠炎。

1)金黄色葡萄球菌肠炎：轻症停药后即愈，重症腹泻频繁。大便腥臭，呈黄或暗绿色，水样、黏液多，少数为血便。可出现脱水、酸中毒和电解质紊乱。伴腹痛和发热等全身中毒症状，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和G球菌，培养有凝固酶阳性金葡菌生长。

2)假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。多见于用林可、克林霉素和氨苄青霉素后。主症腹泻，重症频泻，大便黄或黄绿色，水样，有假膜排出，少数大便带血，可出现脱水、酸中毒和电解质紊乱。有腹痛、腹胀和发热等全身中毒症状，严重者可发生休克。大便厌氧培养和毒素检测可协助确诊。

3)真菌性肠炎：常为白色念珠菌所致，并伴鹅口疮。大便稀黄，泡沫较多，带黏液，有时可见豆腐渣样细块，偶见血便，镜检可见真菌孢子体和菌丝，如芽胞数量不多可作真菌培养以确诊。

（二）迁延性

四、诊断和鉴别诊断

（一）大便无或偶见少量白细胞

1.“生理性腹泻” 多见于<6个月婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即腹泻，但无其他症状，

2.导致小肠消化功能障碍的各种疾病 包括乳糖酶缺乏、失氯性腹泻及乳类蛋白过敏等，可根据各症特点检测粪便酸度及还原糖试验等加以鉴别。

（二）大便有较多白细胞 1.细菌性痢疾 常有痢疾接触史，急性起病，伴明显全身症状。排便频繁，每次量少，有里急后重症状，大便多为黏液脓血便。大便镜检有大量脓、白细胞及吞噬细胞，便培养有痢疾杆菌生长可确诊。

2.坏死性肠炎

3.阿米巴痢疾

五、治疗和预防

治疗原则为：调整和早期进食、预防和纠正脱水、合理用药、加强护理

小儿胃炎和幽门螺杆菌感染

（一）病因

1.急性胃炎 多为继发性，

2.慢性胃炎 以浅表胃炎最常见，萎缩性胃炎极少见。与以下因素有关：

(1)幽门螺杆菌(Hp)感染

(2)其他

（二）临床表现

1.症状和体征

(1)急性胃炎：发病急骤，有全身中毒症状。

(2)慢性胃炎：轻者可无症状或表现反复发作、无规律的腹部隐痛，多数位于上腹部、脐周或部位不同定；重者有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、呕血、黑便，并影响营养状况和生长发育。

2.实验室检查

(1)胃液分泌功能：酸度一般正常，少数升高或降低。

(2)胃泌素测定：空腹胃泌素增高或正常。

(3)Hp的检测：参见本节“幽门螺杆菌感染”。

(4)X线钡餐造影：较难有阳性发现。

(5)胃镜检查：是胃炎最有价值的、安全、可靠的诊断措施。

（三）诊断和鉴别诊断

1.诊断 根据相关病史、临床症状和体征、胃镜和病理学检查基本可以确诊。

2.鉴别诊断 慢性发作的腹痛与肠寄生虫、肠痉挛、腹型癫痫鉴别。

（四）治疗和预防

1.治疗 主要包括去除病因、保护胃黏膜、合理饮食、对症处理4个方面。

(1)病因治疗(2)饮食治疗(3)药物治疗

1)对症药物2)胃黏膜保护剂3)抗酸剂4)抗Hp治疗

5)有细菌感染者给以有效抗生素。

(4)重症腐蚀性胃炎和糜烂性胃炎伴大出血治疗。

2.预防

3.二、幽门螺杆菌感染

（一）Hp在光镜下呈S形或弧形弯曲，革兰染色阴性，嗜银染色着色好。电镜下显示为单极多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲，约(2.5～4)μm×(0.5～1)μm。微需氧，以37℃、pH7.0～7.2为最适生存条件。对胃黏膜有特异黏附作用。

    （二）流行病学

1.人是唯一的传染源。传播方式是经粪-口、口-口、

2.感染率 Hp是世界上最常见的感染性细菌之一，Hp感染有家庭聚集性。

（三）Hp感染和小儿慢性胃炎 研究表明Hp感染是小儿慢性胃炎的最主要的原因之一

（四）Hp感染的临床特征

1.症状和体征 文献报道在没有临床症状的儿童中经常发现Hp感染，很难根据临床表现区分有无Hp感染。国内报道的症状有腹痛、呕吐、呕血、黑便、食欲减退、暖气、腹胀、泛酸、消瘦、贫血及便秘。

2.胃镜检查 较多见为结节性胃窦炎、黏膜充血糜烂，溃疡主要在十二指肠。

3.胃组织病理 显微镜下以同有层内淋巴细胞和浆细胞浸润为主，特征为固有膜内淋巴滤泡反应。

（五）Hp感染的检测方法

1.Hp培养 是诊断Hp感染的“金标准”

2.形态学检查 活检组织病理染色和涂片染色。

3.快速尿素酶试验 将活检标本放入含有尿素和酚红的试剂中，如标本中有Hp，其所含的尿素酶将分解尿素产生氨使酚红变为粉红色。

4.基因诊断 胃液或活检组织

5.血清学检查 用ELISA等方法测定外周血中Hp全菌及其组分的抗体。

6.C呼气试验

消化性溃疡

一、病因和发病机制

（一）胃酸及胃蛋白酶 胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分，也是最主要的黏膜损害因素。

（二）胃和十二指肠黏膜的防御功能 应激性缺血缺氧损伤、胆盐、乙醇、非类固醇药物均能影响黏膜血液循环和上皮细胞更新，使黏膜缺血、坏死，形成溃疡。

（三）幽门螺杆菌(Hp)感染作用 目前认为Hp在消化性溃疡的发病机制中起重要作用。因为研究显示十二指肠溃疡(DU)近100%有Hp感染，胃溃疡(GU)为60%～100%。根除Hp可使溃疡复发率明显下降。详见本章“幽门螺杆菌感染”。

（四）影响溃疡发生的其他因素 包括遗传因素 食物因素 药物因素

二、临床表现

小儿消化性溃疡临床表现常常是非特异的，年龄越小越不典型。不同年龄患儿的临床表现各有特点。

（一）症状和体征

1.新生儿期 以突然上消化道出血、穿孔为主要特征。发病急，呕血，便血，腹胀，休克。多为伴发颅内出血、严重窒息缺氧、败血症等病症的继发性溃疡；也有生后2～3天发生的原发性溃疡。

2.婴儿期 继发性溃疡多见，表现为急性消化道出血和穿孔。此期原发性溃疡主要表现为食欲差、呕吐、进食后啼哭、生长停滞和胃肠道出血。

3.幼儿期 原发性和继发性溃疡均可见到，常有进食后呕吐，发作性脐周和上腹部疼痛，不能确切叙述食管、胃烧灼感，可发生呕血、黑便，甚至穿孔。

4.学龄前期 常为脐周疼痛，可夜间发作，食欲差，有呕吐和（或）胃肠道出血。

5.学龄期 临床表现与成人相似。腹痛为主要表现，间歇性上腹痛或脐周痛，或表现同成人即胃溃疡为饭后痛，十二指肠溃疡为空腹痛或夜间痛。可有嗳气、反酸、呕吐、便秘、消瘦。幽门梗阻多见于年长儿，呕吐重，可合并脱水、酸中毒、电解质紊乱。慢性失血可致便潜血阳性和贫血。偶有大量出血，呕血、便血、黑便；穿孔引发腹膜炎、胰腺炎、休克、贫血等，多见于继发性溃疡。

（二）并发症 主要为出血、穿孔和幽门梗阻。出血量多及营养摄入不足者可导致缺铁性贫血，重症出现失血性休克。溃疡穿孔累及腹腔及邻近脏器，可并发腹膜炎或胰腺炎。

（三）辅助检查

1.血常规、便隐血试验 血常规显示营养不良性及失血性贫血，便隐血试验阳性，应警惕有溃疡出血可能。

2.内镜检查 是口前认为对消化性溃疡确诊率最高的方法

3.胃肠X线钡餐造影

4.Hp检测

三、诊断和鉴别诊断

（一）诊断 （二）鉴别诊断 腹痛要与肠痉挛、肠寄生虫、腹内脏器感染、结石等疾病鉴别；呕血要与新生儿自然出血症、食管裂孔疝、败血症、食道静脉曲张破裂及全身出血性疾病鉴别；便血与肠套叠、憩室、息肉、过敏性紫癜及血液病鉴别。

四、治疗和预防

（一）治疗

1.一般治疗 2.药物治疗