一，评估麻醉和手术的风险因素：

在评估麻醉和手术的风险程度时,除主要考虑病人病情方面的因素外（前几节课程有讲解）,也应考虑手术和麻醉本身的因素。这三方面的因素之间存在辩证的消长关系,术前应予以综合评价。

如病情严重则对麻醉和手术的耐受很差,但准备充分,处理得当,实际风险相反减小。反之,虽然病人情况良好,但麻醉医师和术者水平低下,准备不充分,则可能出现严重后果。一般情况下,风险因素越多、程度越重则风险越大。

（一）手术情况：

麻醉医师一般会在麻醉前访视患者中,也是需要与手术医师交谈,以便了解手术意图、目的、切口、切除脏器范围、手术难易程度、出血程度、手术需时间长短和手术危险程度,以及是否需要特殊的麻醉技术(如低温麻醉、控制性低血压等)配合等。

1.对于择期手术,手术时间无严格限定,理应做好充分的麻醉前准备,使手术能在安全的条件下进行。

2.对于限期性手术,应抓紧有限的时间,尽可能做好各项准备,以保证麻醉及手术安全施行和患者围术期的安全。

3.对于急症手术,虽病情紧急生理紊乱重、全身情况差,尽管手术时机不容延缓,但要尽最大可能调整全身状况和脏器功能,以提高病人对手术和麻醉的耐受力。一般可在诊断及观察的同时,进行必要的补液、输血等准备工作,尽快调整全身状态及脏器功能,以利尽快实施手术。

手术方面的风险因素包括:生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术(或术者对之不熟悉、技术上不熟练的手术)、临时改变术式等。

（二）麻醉情况：

麻醉本身的风险因素有:麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术麻醉、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平、必需的监测及治疗设备故障或缺乏和药品供应不足等等。

二，综合以上因素，麻醉医师该如何选择麻醉的方法呢？麻醉方法的选择原则：

（一）、充分的估计病人的病情和病人的一般情况。

1.对于病情重、一般情况差的病人：应选择局部麻醉、神经阻滞麻醉等对全身影响小、合并症少的麻醉方法,避免选用腰麻或全麻中的深麻醉。

2.对精神紧张不能自控的病人：局麻的效果往往不能保证,最好采用快速诱导的全麻,或局部麻醉加基础麻醉。

3.对小儿：一般均极难合作,宜一律采用全麻,或基础麻醉加局部麻醉。

4.对老人、孕产妇：因有生理性改变,麻醉方法的选择与一般病人不能等同,要有所区别。

5.对合并慢性疾病:如高血压、心脏病、哮喘等各种内科疾病的手术病人,麻醉方法的选择也和一般病人不同。

（二）充分考虑手术的情况。

1.按照手术部位选择麻醉：

例如颅脑手术可选择局麻加基础麻醉;上肢手术多用臂丛阻滞麻醉;胸腔手术应选用气管内麻醉;腹部、下肢、会阴部手术,可选有腰麻或硬膜外麻醉;心脏直视手术,需选用低温麻醉或体外循环。

2.手术是否需要更佳的肌肉松弛：

腹腔手术或某些大关节脱臼复位,都需要肌肉松弛,可选用硬膜外麻醉或腰麻,或全麻并合理应用肌松药。

（三）手术时间的长短。

1. 一些短小手术：人流术，上取环术，胃肠镜检查及各种诊断性检查等（无痛诊疗），可以应用局麻或静脉全麻。

2.一个小时以内的手术可用简单的麻醉：局麻、氯胺酮分离麻醉、局部静脉内麻醉,或单次腰麻等。

3.大于一小时的手术,可选用长效局部麻醉药,或用导管法硬膜外麻醉,或全身麻醉：如果用局麻,必须随时追注麻药。

4. 对于探查性质的手术,手术时间很难事先估计,应作长时间麻醉的准备。

（四）病人的体位。

患者手术时的体位可以影响到呼吸和循环系统功能。俯卧位或侧卧位的患者，全麻病人宜选用气管内麻醉。

（五）随时应对手术及麻醉中可能发生的各种意外。

突发的出血，心律失常，组织器官的功能障碍......

如：胸壁手术有可能误伤胸膜而导致气胸；血管内血栓脱落造成的重要器官的栓塞......

（六）按照各种麻醉药物和麻醉方法本身的特点加以选择。

每一种麻醉药和麻醉方法都有各自的特点和适应症、禁忌症,选用前要结合病情、手术加以全面考虑。

（七）麻醉医师的技术能力和经验。

原则上首先应采用安全性最大和比较容易操作的麻醉方法。

简单的手术不宜采用复杂的麻醉方法。

最好采用麻醉者最熟悉而有把握的麻醉方法。

尽量考虑到患者本身，麻醉医师及手术医师对麻醉及手术的选择和要求......

（八）送各位麻醉战友几句话：

一个合格的麻醉医生，必须全程了解手术进程，以便提前干预手术导致的生命体征的波动。

一个好的手术医生需要一个好的麻醉医生，一个不够好的手术医生需要一个更好的麻醉医生。

一个麻醉医生的成败，不是看你做成了多少麻醉，而是看你出了多少可以避免的意外。