近日一位52岁的赵先生突发心梗，被救护车送到医院通过胸痛中心绿色通道紧急手术置入冠脉支架1枚。
时候赵先生恢复良好，顺利出院了。但是出院1个星期，患者就再次入院了，原来他回家后一直感觉呼吸困难，晚上睡觉都不能平躺。
是血管又堵了？是心衰了？还是......
医生赶紧为患者进行了检查，结果心血管一切正常，而且患者也没有肺部和呼吸系统疾病，最终医生把凶手锁定在这种支架术后用药上——它就是替格瑞洛。
替格瑞洛，支架术后常用药
冠脉支架介入治疗虽然挽救了患者的性命，但是冠心病却无法因此而根治，所以在支架术后，医生都会嘱咐患者长期吃药，替格瑞洛就是其中一种常用药物。
它是一种新型的抗血小板药物，通过直接与P2Y12受体可逆性结合而快速达到抗血小板聚集的作用。相比于另一种常用的P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷，替格瑞洛起效更快、抗血小板作用强，而且停药后血小板功能可以较快恢复，同时替格瑞洛还有改善血管内皮功能，扩张冠脉，增加冠脉血流，减少心肌再灌注损伤，保护肺部感染等炎症损伤的其他效应[1]，现在临床中越来越多的患者用上了这种“新药”。
为何会出现呼吸困难？
相比于氯吡格雷，替格瑞洛有诸多优点，但是其不良反应发生的风险也相对较高，其中呼吸困难就是其中一种较为常见的不良反应，就像上述患者所遇到的情况一样。
一项发表于《新英格兰医学杂志》的研究表明[2]：就不良反应而言，替格瑞洛发生呼吸困难的比例可达13.8%，高于氯吡格雷的7.8%，多数发作时间小于1周，且多为轻到中度，只有极少数患者（0.9%）会因不能耐受而终止治疗。其导致呼吸困难的机制尚不清楚，目前普遍认为其类似腺苷三磷酸物，刺激支气管，从而导致呼吸系统不良应激及收缩支气管，同时替格瑞洛也可增加循环中腺苷浓度造成呼吸困难[3]。
如何辨别替格瑞洛引起的呼吸困难？
呼吸困难是冠心病的常见症状，心力衰竭、肺部感染、服用替格瑞洛的患者都可能出现。所以，当有些支架术后的患者出现胸闷、呼吸困难后，常怀疑是不是心脏血管又堵了，因此非常担心。
那么如何判断呼吸困难是否为替格瑞洛引起的呢？其实，替格瑞洛相关呼吸困难的诊断为排除性诊断，只有在排除了各种引起呼吸困难的原因，并且确认与服用替格瑞洛有明确的因果关系后才能做出诊断。可以跟着下面的流程来做：
1、 呼吸困难的特征、频率和程度是否与使用替格瑞洛之前相同？
①是（寻找其他原因）
②否（转入下一题）
2、 呼吸困难是否与哮喘、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难或劳累性胸部不适或活动受限有关？和（或）查体可以识别呼吸困难的原因？
①是（寻找其他原因）
②否（可能是替格瑞洛相关的呼吸困难，转下一题）
3、3日内呼吸困难是否缓解？
①是（随访观察）
②否（转下一题）
4、经评估后患者能耐受呼吸困难吗？
①是（随访观察）
②否（考虑更换为氯吡格雷，并在24小时内使用负荷量，转下一题）
5、1周左右呼吸困难是否改善？
①是（确诊为替格瑞洛相关的呼吸困难）
②否（寻找其他原因）
替格瑞洛引起的呼吸困难该如何处理？
轻中度呼吸困难处理：
大多数替格瑞洛相关的呼吸困难表现为一过性，持续数小时或数天，而且大部分发生在用药的第一周。若临床情况允许，可观察3-4天，看呼吸困难有无减轻，同时排除引起呼吸困难的其他心肺疾患。若症状持续未能缓解，且已排除其他疾病原因，需评估患者对症状的耐受情况。大多数患者对轻度呼吸困难可耐受，无需停药。
重度呼吸困难处理：
重度呼吸困难发生率很低。对于出现持续性、严重药物相关性呼吸困难的患者，可以考虑停药，换用其他P2Y₁₂受体抑制剂，如氯吡格雷。在替换的过程中，要强化血小板治疗，建议患者在替换氯吡格雷5天后进行血小板功能检测。
