作者：陈宏。 陆军边海防学院讲师、营养师，主要方向为营养与慢性病，关注高尿酸血症、痛风研究17年，首提痛风治疗四联疗法（西药控制、中药调理、营养修复、生活方式转归），强调从健康教育入手引导患者认清高尿酸血症、痛风的危害，在增强患者的个人自律中强化医学营养治疗与生活方式指导，帮助患者实现健康回归。
今天的内容有点长，如果您没有时间或没有兴趣阅读，可以直接看结论：⒈美国高血压的诊断标准变成≥130/80毫米汞柱，不论收缩压还是舒张压超标都算高血压，较之原来的≥140/90毫米汞柱的指标更加严格。对比一下，您离这个标准有多近还是已经是高血压患者了。⒉如果您是高尿酸血症患者或已患痛风，还没有高血压，那么更得注意了，因为您患高血压的几率将更大。
当地时间11月13日，由ACC、AHA等多个学术机构制定的《2017ACC/AHA/AAPA /ABC/ACPM /AGS/APhA /ASH/ASPC /NMA/PCNA成人高血压预防、检测、评估和管理指南》正式颁布。与十多年前的上一版指南相比，新版指南变化非常大——重新定义了高血压及其分类，降低了治疗门槛和目标值，对高血压的管理更加积极。
高血压的定义和分类
新版指南将高血压定义为≥130/80mmHg，取代了之前140/90 mmHg的高血压标准；此外，删除了高血压前期（120-139/80-89 mmHg）的分类。
根据诊室血压分类如下：
➤正常血压（Normal）：收缩压＜120 mmHg，且舒张压＜80 mmHg
➤血压升高（Elevated）：收缩压120-129 mmHg，且舒张压＜80 mmHg
➤高血压1期（stage 1）：收缩压130-139 mmHg，或舒张压80-89 mmHg
➤高血压2期（stage 2）：收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg
其中，诊室血压140/90mmHg相当于家庭自测血压135/85 mmHg，诊室血压160/100mmHg相当于家庭自测血压145/90 mmHg。
在血压测量方面，指南中提出在早上服药前和晚餐前应至少测量2次血压，间隔1分钟，取平均数。如果更换降压药物，应在换药2周后获取1周的血压值，由医生评估。指南还强调了家庭血压监测的重要性。
当然，我国的指南是否会调整，尚未清楚，至少可说明强调早期干预高尿酸血症、高血压的重要性，尤其是早期生活风险因素（如饮食、运动等）的干预。
高尿酸血症与高血压
1879年FrederickMohamed首次提出血尿酸参与高血压发生发展的假设。1880年Haig提出高尿酸血症是许多病理变化的根本原因，包括高血压、糖尿病、风湿病，而低嘌呤饮食可作为预防高血压的手段。随后的研究发现高尿酸血症常伴发高血压病。此后越来越多的研究资料证实，高尿酸血症与高血压的发生和发展密切相关，是高血压病的独立危险因素和预测因子。
尿酸是一种弱的有机酸，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来，是人体嘌呤代谢的最终产物。正常浓度的尿酸对人体是有益的，它是血液中浓度最高的抗氧化剂，人血清中总抗氧化能力的一半由它贡献，通过清除氧自由基，防止细胞过氧化，保护肝脏、肺和血管内皮细胞功能，延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力。
人体尿酸的产生与排出处于动态平衡状态，任何原因引起的尿酸生成过多或排泄减少都会导致血尿酸浓度升高。37℃时血清中尿酸含量超过416μmol/L (7.0mg/dl)即是高尿酸血症，过高的尿酸水平会对机体造成许多不良影响，痛风、肾功能损害只是高尿酸血症危害的冰山一角。血尿酸升高伴发的相关危害的广泛性使高尿酸血症被看成是继高血压、高血脂和糖尿病“三高”之后第四个重要的危险因素。
研究显示，体内尿酸水平的升高通过一种机制导致血压水平的升高，而通过另一种机制维持这种高血压的水平，进而形成高血压。首先，尿酸通过激活肾素血管紧张素系统以及降低一氧化氮（NO）水平诱导内皮细胞功能紊乱导致肾脏血管收缩，引起血压水平增高。这一期间的高血压类型是盐抵抗而尿酸敏感型。其后，尿酸引起肾脏微血管病变（小动脉硬化），诱导动脉血管平滑肌增殖导致血管腔变窄，阻力增加，导致血压升高。这一期间的高血压是盐敏感，肾脏依赖型，而不受尿酸水平的影响。
一、尿酸抑制NO合成
尿酸浓度增高同心血管系统疾病发生率与死亡率密切相关，而血管内皮功能障碍是众多心血管系统疾病发病基础之一。NO是介导血管舒张效应的重要活性氮基团，它对血管内皮系统起保护作用。之前研究已经发现NO和氧气以比超氧化和物歧化酶（SOD）清除氧自由基快3倍的速率起反应生成自由基，使NO浓度下降，进而导致血管内皮功能障碍。通过动物模型和离体试验研究尿酸对NO的影响，研究者通过尿酸氧化酶抑制剂诱导高尿酸血症大鼠，结果显示高尿酸血症大鼠血清NO浓度较对照组明显下降，而降低尿酸浓度后，血清NO浓度可以恢复，接着用含不同浓度尿酸的培养液对牛主动脉内皮细胞进行培养，并测定该组及对照组内皮细胞NO浓度和培养液中氧自由基浓度。结果显示尿酸呈剂量依赖性抑制NO的基础生成。利用放射荧光标记尿酸，研究尿酸对NO的作用，发现尿酸在血浆及人主动脉内皮细胞内可直接同NO反应而将NO清除，进一步研究发现即使有自由基存在，尿酸仍然优先与NO反应，而血浆中的抗氧化剂谷胱甘肽对此反应具有部分阻断作用，他们的系列实验充分证明尿酸对NO具有直接灭火作用。内皮型一氧化氮合酶（NOS）是血管NO合成的关键酶，我国学者对急性冠脉综合征（ACS）患者内皮型一氧化氮合酶（eNOS）基因多态性研究发现，汉族人群中eNOS基因多态性与ACS患者不关联，而与ACS组患者血清尿酸水平相关，证明尿酸在eNOS基因水平影响NO合成。此外，尿酸还可通过氧化还原反应及激活精氨酸酶的活性等作用导致NO生物活性的下降。
二、尿酸导致外周血管阻力增加
尿酸可以引起血管收缩。尿酸在体内体外抑制NO合成酶，改变血管内皮功能，结果阻力血管和肾脏入球小动脉收缩，以非钠离子依赖方式增加系统性血压。起初，这种效应会对血清尿酸水平的降低产生应答，随着持续的血管收缩，血管收缩转变为血管结构改变，导致小动脉管腔宽度下降、血管稀疏，血管阻力增加。其次尿酸也会在血管平滑肌细胞（VSMC）水平产生不良作用。在这些细胞中，尿酸被转运进入细胞质，活化细胞间信号控制酶，同时合成血小板源生长因子及其受体A、C链。促进血管平滑肌细胞有丝分裂，导致血管阻力增加。最后，血清尿酸也可抑制内皮细胞增殖诱导内皮细胞功能不良，而且，高尿酸血症与氧化代谢、血小板粘附、血液流变的不良效应有关。
尿酸水平可预测新发高血压的风险，是高血压病的独立危险因素。Framingham研究表明，血尿酸(SUA)每增加77μmol/L，发生高血压的危险比为 1.17。尿酸水平＞7mg/dl的人群较尿酸水平＜4mg/dl的人群发生高血压的危险增加2.19倍。
三、高尿酸血症导致动脉弹性下降
一些证据支持血清尿酸或者黄嘌呤氧化酶途径可能在动脉弹性或动脉压力调节中起到重要作用。血管中层增厚与内皮功能不全是动脉弹性下降和动脉血压的主要结构和功能的决定因素。首先，血清尿酸可以通过增加血小板源性生长因子表达刺激血管平滑肌细胞增殖。实际上，已有一些研究报道了血清尿酸水平与血管中层内膜增厚之间的显著联系。其次，在牛的内皮细胞中中血清尿酸也可以抑制基底膜和血管内皮生长因子诱导的NO的生成。这一机制可以说明为什么血清尿酸与内皮细胞功能不全相关。最后，在一些研究中已经论证了黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇能够改善慢性心衰患者、代谢综合征患者、睡眠呼吸暂停综合征患者的内皮功能。在内皮细胞中，尿酸阻止NO释放，抑制内皮增殖，刺激C反应蛋白生成。一些研究证实尿酸激活平滑肌细胞，通过活化专一MAP激酶，核转录因子，刺激Cox－２和多种炎症调节因子如组织肾素血管紧张素系统。
四、肾素血管紧张素系统的激活
尿酸培养VSMC发现，尿酸可诱导VSMC增殖、炎性反应、氧化应激以及血管紧张素和血管紧张素II表达，兴奋局部肾素血管紧张素系统。
尿酸水平越高，发生高血压风险越大。一项涉及2280例健康男性，持续21年的前瞻性研究发现，血尿酸＞416μmol/L人群,发生高血压风险与血尿酸<297μmol/L人群相比，增加63%。
尿酸水平与血压水平呈线性相关，尿酸每增加1mg/dL，收缩压增加27mmHg，这种相关性在中年人群中较老年人群更显著。且尿酸水平增高与高血压风险增加呈一致性、连贯性趋势，这一作用在年轻人群及女性中更为普遍。
五、尿酸对肾血管平滑肌和内皮细胞具有直接效应
尿酸可以兴奋肾素血管紧张素系统，最终引起肾脏微血管疾病，肾入球小动脉硬化，同时改变尿钠排泄，钠离子负载加重，最后形成钠依赖性高血压。
高尿酸血症常伴发高血压病，尿酸水平＞7mg/dl的人群较尿酸水平＜4mg/dl的人群发生高血压的危险增加2.19倍。高血压常伴发高尿酸血症，在未经治疗的成人单纯收缩期高血压患者中，约25%～50%的人有尿酸水平的升高，在青少年高血压人群中，合并高尿酸血症的比率高达89%。
六、尿酸导致肾脏疾病
尿酸导致肾脏疾病是高血压形成的一个最重要的病理过程。尿酸盐可以形成尿酸结石，引起肾后性梗阻，也可以沉积于肾小管、肾间质直接造成肾小管间质炎症、纤维化的增加，导致肾脏疾病。尿酸还可诱导内皮功能不良和炎症反应，在培养的血管平滑肌细胞和人基底膜内皮细胞中增加单核细胞趋化蛋白的表达，单核细胞趋化蛋白被认为是动脉硬化和慢性肾脏疾病的关键化学增活素；而且高尿酸血症改变肾小球血流动力学，增加入球小动脉和出球小动脉阻力，导致皮质肾血管收缩；肾素表达增加，肾小球血流量下降，滤过系数减小，肾小球压力增加。而且，高尿酸血症时多数伴有明显的炎症应激和胰岛素抵抗，也会直接或间接导致肾脏损伤。除此之外，高尿酸还可以诱导氧化应激、活化RAS，形成肾脏小动脉病变；肾脏间质T细胞和巨噬细胞浸润；肾脏缺血和肾血管收缩。高尿酸血症兔子模型研究显示，尿酸能够引起肾脏入球小动脉和肾小管间质病变，导致高血压形成。
七、尿酸诱导胰岛素抵抗
胰岛素需要NO来激活葡萄糖的吸收，而尿酸可抑制NO的生物利用，使组织对胰岛素反应下降，产生胰岛素抵抗。血清胰岛素水平增加会引起交感神经系统去抑制，增加血浆去甲肾上腺素浓度，升高血压；激活肾素血管紧张素系统，增加肾脏钠离子重吸收，增加肾素活性和血管紧张素II水平。
尿酸导致高血压形成同时，诱导肾内缺血，进一步增加交感神经系统兴奋，最终导致乳酸的释放，而由于乳酸可以竞争尿酸肾脏排泄转运体，减少尿酸排泄导致血清尿酸水平进一步升高，使得高尿酸血症的纠正变得困难，形成恶性循环。
治疗高尿酸血症有降压的效果。一项纳入48例高尿酸血症患者的干预研究发现，使用别嘌呤300mg/d治疗12周后受试者收缩压平均值较治疗下降4mmHg；舒张压平均值较治疗前下降2mmHg，肌酐清除率也得到了改善。另一项入选30例11～17岁的新发原发性高血压1级的青少年的研究发现，使用别嘌呤治疗6周后，2/3的患者血压恢复到正常水平，平均下降6.9mmHg，且血浆肾素活性显著降低，而安慰组只有3%患者血压恢复正常。但对于长期高尿酸血症，且血管壁已经发生动脉硬化并形成高血压，此时的高血压已称为非尿酸依赖性，即使应用降尿酸药物，也不会产生明显的降压作用。
《2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》，无症状性高尿酸血症合并心血管危险因素或心血管疾病时，血尿酸＞480μmol/L(8mg/dl)给予药物治疗。对无心血管危险因素或心血管疾病的高尿酸血症者，血尿酸＞535.5μmol/L(9mg/dl)给予药物治疗。高尿酸血症患者的治疗的目标是使血尿酸＜357μmol/L(6mg/dl)。若患者有痛风且反复发作，即使尿酸正常也应进行降尿酸治疗，目标值为血尿酸＜300μmol/L。
近年认为当合并糖尿病、心血管危险因素或慢性肾病时，尿酸超过正常就可以启动降尿酸治疗。对于高尿酸血症合并高血压的患者需制定个体化治疗方案，抑制尿酸形成通路或尿酸介导的血管病变，从而有效控制血压，同时控制并存的心血管危险因素，减少不良心血管事件的发生。
