好书速度:《黑匣子思维:我们如何更理性地犯错》

引言:失败并不可怕,可怕的是,失败后拒绝承认失败、并且掩盖失败、推卸责任。失败后,关键要能从失败中汲取教训,走上更高的台阶

01引子

失败是成功之母。这句话是不是听得耳朵都快烂了。

然而为什么失败是成功之母?

为什么人们总是犯同样的错误?

为什么我们经常明知是错误的,却还是下意识去做呢?

今天推荐一本《黑匣子思维》,作者是英国人马修·萨伊德。

豆瓣评分8.0,在微信读书上可以免费阅读。

不知道大家有没有注意到,我们生活中,医疗事故层出不穷,甚至是同样的医疗问题,反复出现。甚至旁观者都会麻木。

而航空航天事故却非常少(当然,印度除外),少到出现一例就是惊天大新闻。

背后的原因很多,并不是因为医生都是冷血的刽子手,也不是因为航空航天从业者都是一丝不苟的机器人。

作者提到了一个概念,两个行业中,存在不同的面对问题的制度。

例如在飞机诞生的早期,各种事故也是层出不穷,但航空业很早就开始了对各项工作的标准制定,并在每一次事故后进行详细分析。飞行员也会被鼓励提出问题、提出意见和建议。在航空行业,从失败中学习的理念已经牢牢扎根于整个系统之中。

飞机都必须载有两个黑匣子,一个负责记录发往机上电子系统的所有指令,另一个是对驾驶舱录音。

航空业把失败变成了数据库。

一旦有事故发生,独立于航空公司、飞行员工会和管理部门之外的调查员会获得充足的权限,进入事故现场勘察。

而在医疗领域,类似的制度还没有完全建立。

每年仅在美国平均每年就有约 100 万患者因为诊疗过程中的错误而受到伤害,12 万人因此死亡。

背后的原因,大部分不是由于医生和护士玩忽职守,而是由于非常严格按照要求操作。

但在事后的反思中,医疗行业缺乏类似“黑匣子”一般的上报机制。

医护人员往往坚持自己的选择是正确的,忽视了影响病人健康的细节。

例如公元 2 世纪的佩加蒙的盖伦(Galen of Pergamon)鼓吹放血疗法,并把水银当作长生不老药。

甚至直到 19 世纪,放血疗法还被认为是一种正确的治疗方式。

即使面对放血疗法的失败案例,医生们也会觉得是病人体质问题。

针对这两个领域不同的做法,反映了两种的不同思维:

“闭路循环”:错误和缺点的信息被人为曲解或忽视,无法得到有效反馈,导致无法进步;

“开路循环”:有关错误得到反馈,且反馈信息得到了妥善的处理,实现从错误中学习;

两种思维反映了旗帜鲜明的两类现象,选择哪一种,对各自行业有着明显的影响。

面对问题,需要建立一种机制和观念,从错误中学习,而不是被失败吓倒。

即“黑匣子思维”,能够通过失败后的总结教训展开调查,并从中虚心学习。

02问题的背后

自我安慰与根植于某些行业观念中对失败的反感,共同筑起了一道几乎不可逾越的藩篱,阻碍着进步的到来。

要从负面事件中吸取教训,就必须全面考虑所有信息;无论是从执行角度还是情感角度来看,从失败中学习都不是一件容易的事,要具备缜密的思维和坚决的信念,才能看透事物的表象。

往往只有透过表面的信息才能发现隐含的经验与教训,不仅航空业如此,在商业、政治和其他领域里也是如此。

自尊心的作用下,也会让人避免问题的提出。

大多数人觉得自己理智且聪明,如果出现了某个事实(犯错)否认了这一点。

比起承认错误,我们倾向于否认事实、篡改证据。

有时,体制本身好像不是为了从错误中学习,反而是为了掩盖错误而存在的。

如果体制存在缺陷,那么即使人员遵守了操作规程,错误也会产生。

比如美国司法,程序>结果,姑且不论是好是坏。

在事后的冤假错案平反阶段,困难重重,甚至面对事实,也会有警察、检察官、法官等,下意识拒绝承认错判、误判。

例如:美国14岁少年桑福特被控谋杀4人蒙冤入狱,服刑9年之后于2016年终被无罪释放。事实上,就在此案当年刚结案不久,真正的凶手便向警方供认了自己的犯罪事实,与此案完全吻合,但真相的公诸于世一拖却长达9年之久。

03认知失调

认知失调:我们越笃信自己的判断,就越容易对质疑这些判断的证据进行认知上的修正。

工作中,我们会有自己坚持了很久的规则、信条、潜规则;越是在紧急情况下,越是下意识按照自己的习惯走。

认知失调造成的悲剧,它让普通的人在无意识情况下伤害到原本所保护的对象。

例如警察、医生,在工作中,粉饰工作往往是潜意识中进行的,连自己也意识不到在,这导致屡次犯同一个错误,成为可能,并且如果无人提醒,会一直错下去,很难改正。

英国前首相布莱尔,一直坚称伊拉克存在大规模杀伤性武器,并与美国一同发起了伊拉克战争。

即使在战后,经过大范围搜查,证明了不存在所谓的大规模杀伤性武器,然而布莱尔还是坚持认为存在。

并表示:“我必须接受这个事实:我们没有找到武器,可能永远也找不到了。我们不知道那些武器去哪了……它们可能被转移了,可能被藏起来了,也可能被毁掉了。”

认知失调的典型反应:会更强烈地保护自己的信念。

而职位越高、越是掌握资源的人,越会拒绝承认失败或错误,甚至会调动资源替自己辩解。

最善于隐瞒的不是那些有意自保的人,而是那些根本意识不到自己有什么事需要隐瞒的人。

不善于从错误中学习,就会让自己/行业无法发展,原地踏步。

在生活中,存在着一些“伪科学”,比如宗教信仰,他们会进行自我麻醉,自我感动。

比如西方殖民者。可以一边屠杀原住民,一边握着十字架祈祷。面对别人的屠杀指责,会自我安慰是在履行神圣的自责,惩罚异教徒等等。

通过牢不可破的逻辑,自我感动。

真正的科学,允许被证伪,接受挑战;而伪科学永远让自己不可证伪,自然也不可能证明,导致其永不会持续发展。

敢于被质疑、接受挑战,才会成长。

为自己垒砌碉堡,把自己藏身其中,只会故步自封。

04从错误中学习

1、允许问题上报,可以避免问题被掩盖。

2、善于学习,促进进步,整个团体需要接受这个理念,并且避免对于犯错误的人过度惩罚。

过度惩罚的话,虽然会给大家一个交代,但是会导致其他人兔死狐悲,下意识去掩盖问题,避免自己被惩罚

3、避免明显的等级压制:若集体中还存在明显的等级观念,上级决定一切,“从错误中学习”就无法真正实施。

等级观点会导致下级不敢负责,自然会避免抛出问题,毕竟谁都不想在同侪面前被领导责罚。

航空业和医疗业对待失败的区别,部分原因也在于两种从业者的意愿不同。飞行员犯下的错误往往会导致他们自己的死亡,而如果医生犯了错,死亡的却是别人,这也是飞行员比医生更有动力减少错误发生的原因。

如果想追求整体进步,可以把目标分解成许多小部分,然后对每个部分加以改进,再把它们结合起来,你将获得巨大的进步。

如果我们想学到东西,考虑到世界的复杂,需要抑制自己心中不问青红皂白就谴责别人的冲动,并深入调查错误的相关因素。只有这样,才能弄清事情的真相,营造出一种基于开放和诚实而非自我保护与掩盖事实的观念与文化。

纪律严明的文化氛围下,上报的错误数量很少,但是实际上犯的错误却更多;而在较少谴责他人的团队中结果却恰恰相反,他们上报了更多的错误,但总体犯错的数量更少。

若想真正地进步,需要善于从错误学习,就要避免在错误发生时去谴责,而要去开诚布公调查,找到问题所在。

我是水水,希望你幸福~

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