林氏医门学习第222期
罗某，男，46岁，住院病历。
患者8年前因胸闷气促反复发作，在医院被诊断为“扩张性心肌病”，一直在该院门诊或住院治疗，病情一直欠稳定，常因感冒受寒加重。
2个月前病情再次加重，在某三甲医院经系统西药治疗，病情一直未见明显缓解。
入院时症见：腹胀，呃逆不止，时有嗳气，胸部板闷，咳嗽，痰白，纳少，二便尚可。
查：仰靠不能平卧，静息状态无明显气促，面色晦暗而浮，颈静脉充盈，双下肺可闻及湿性啰音，心界向双侧扩大，心率在110次/分左右，律不齐，心音强弱不等，腹部膨软，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。舌质淡胖，苔厚白腻，脉结代。心电图：快速房颤。胸片：心胸比率 0.7。心脏彩超：RV 21mm，LV 76mm，LA 52mm，AO 26mm，PA 21mm，EF 21.5％，FS 10.3％，各心腔扩大以左房、左室扩大为著，呈球形，二尖瓣、三尖瓣反流。
西医诊断：扩张型心肌病；快速房颤；心衰Ⅲ级。
中医诊断：心衰。
病机：脾胃亏虚，湿阻中焦。
治法：健脾燥湿，理气畅中。
方药：平胃散合四君子汤加减。
生黄芪30g，白术10g，白参5g，砂仁6g，厚朴10g，苍术10g，陈皮10g，云茯苓15g，苏子10g，仙茅6g，淫羊藿15g，炙甘草10g，枇杷叶10g，薏苡仁30g。1剂。
西药：根据临床诊疗指南，予以强心、利尿、扩血管、调节神经内分泌等，药用“地高辛0.125mg，po，qd；洛丁新10mg，po，qd；倍他乐克25mg，po，bid；5％葡萄糖注射液250mL＋静滴硝普钠50mg，ivgtt，qd；肠溶阿司匹林50mg，po，qd；每天予速尿片20mg，po，bid；螺内酯20mg，po，bid。”（西药入院前已用月余）
辨治思路详解：患者虽为心脏疾病，但其临床症状主要表现为：腹胀，呃逆不止，时有嗳气，胸部板闷，咳嗽，痰白，纳少，二便尚可，舌质淡胖，苔厚白腻。从这组证候来看，很显然这病人的主要症状集中在中焦脾胃。
根据脏腑辨证，患者的临床表现当为湿阻中焦，脾胃气机不畅所致，不仅脾胃气机不畅，而且还出现胃气上逆。
病机在中焦，为何会出现心胸板闷不畅呢？《灵枢·经别》云：足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心，上循咽……合于阳明也。”说明足阳明胃经的经脉是和心相联系的，中焦湿浊可以通过经脉上逆，上犯心胸，导致胸阳蔽塞。
故其治疗的关键在于燥中焦之湿，健脾胃运化，理中焦气机。方以平胃散燥湿和中，砂仁、苏子理气宽中、降气和胃，人参、黄芪、白术、云茯苓、薏苡仁健脾祛湿，枇杷叶降逆止呕，且能宣畅肺气，肺气宣则一身之气机顺达，此三仁汤用杏仁之法尔。“心气通于肾”，故用仙茅、淫羊藿温肾阳，助阳化湿。效果如何？服前方第2天，腹胀消失，呃逆止，嗳气未再发，胸部感到舒畅，仍咳，痰少。
至27日，情况稳定，仍守前法加减。绝汗诊治经过患者病情在10月2日急转直下，迅速表现为心阳暴脱，绝汗不止，危在旦夕。
接下来我们回顾下这个病人的治疗经过、辨证用药思路、处方用药的效果以及不足的地方。
10月3日查房：患者诉昨日不慎受凉，随后出现喘息气促，咳嗽，咳痰色白，视其面色惨青，头汗出，额头冷，动则前胸、后背冷汗不止，四肢湿冷，小便量少。舌质淡胖，边有齿痕，水滑苔，脉沉细微结代。查体：双肺中下部出现大量湿性啰音。制附片（先煎）6g，干姜6g，桂枝10g，生黄芪30g，白参10g，云茯苓20g，山茱萸20g，炙甘草10g。1剂。
西药在前方案中加硝普钠50mg＋5％葡萄糖注射液250mL，静滴，q8h。
辨治思路详解：分析患者病情，当属外感再次导致心衰加重，且病情危急。患者喘咳，面色惨青，头汗出，额头冷，动则前胸、后背冷汗不止，四肢湿冷，脉微欲绝，一派元阳欲脱之象。汗为心之液，冷汗不止，心气外泄，有心气亡脱之险。
急以四逆汤合参附汤加减回阳救逆，加黄芪益气固脱。重用山茱萸固摄元气，此乃张锡纯之经验。元阳亏虚不能气化，患者小便量少，以桂枝配茯苓温阳化气利尿。
按语：山茱萸固脱出自于近贤张锡纯之《医学衷中参西录》。张氏论云：“治寒温外感诸证，大病瘥后不能自复（阴阳气血脱失过甚，呈全身功能衰竭状态），寒热往来，虚汗淋漓（大汗亡阳，气血将脱）；……目睛上窜，势危欲脱（脑危象休克先兆）；或喘逆（呼吸衰竭，气脱于上），或怔忡（严重心律失常，心跳骤停之先兆），或气虚不足以息（呼吸衰竭）。诸证若见一端，即宜急服（来复汤）。”盛赞山茱萸救脱之功，较参、术、芪更佳。“凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。故救脱之药，当以萸肉为第一。”“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼条畅之性，故又通利九窍，流通血脉……敛正气而不敛邪气。”余师其意，治脱证，每以生脉散或四逆汤中重加山茱萸一味。实践证明，可有效地提高临床疗效。
10月4日查房：病情无明显改善，冷汗加重。改方如下：
制附片（先煎）15g，干姜10g，桂枝10g，生黄芪30g，小红参10g，云茯苓30g，麻黄根6g，浮小麦10g，炙甘草10g。
辨治思路详解：汗为心之液，以余之临证经验，心阳虚衰、甚则心阳欲脱之人，每多冷汗不止，甚则冷汗淋漓。若汗不能收，心阳必脱无疑。对此病人的病情，汗的观察极为重要。若经过治疗，汗收，病情很快会好转；若汗出不止，不是辨证失误，就是选方用药存在不足，或病情极为危重，预后极差。
附片为回阳必用之品，该品下可以温元阳以固脱，上可以温心阳以通脉，中可以温脾阳以健运，外可以固卫阳以祛寒。
每人对温阳之附片反应不一，有小剂量即起效者，也有需大剂量方能显功。
就此病人而言，前方辨证选方不应存在失误，但病情无丝毫好转，说明附片仅用 6g可能存在病重药轻，故无效果。
处方用药与前方大法一致，加大附子用量以增强温阳固脱之功；白参改红参，红参性温，对于阳虚有寒者，其效胜于白参；另加麻黄根、浮小麦收敛止汗。
10月9日查房：患者四肢不再湿冷，冷汗明显减少，面色转润泽，喘平，肺部啰音大大减少。
制附片（先煎）25g，炙甘草30g，干姜10g，小红参15g，生黄芪50g，桂枝10g，云茯苓30g，仙茅6g，淫羊藿10g，煅牡蛎（先煎）30g。3剂。
辨治思路详解：温阳已见效，四肢不再湿冷，汗减，面色转润，可以说药已中病机。
思《伤寒论》治少阴病，用大剂量附片组方，遂再加附片用量，更加仙茅、淫羊藿温补肾阳，煅牡蛎收敛止汗。
10月12日查房：四肢虽不湿冷，但仍未温暖，舌质仍淡胖，苔白滑脉沉细结代。
小红参15g，制附片（先煎）30g，干姜10g，炙甘草30g，桃仁10g，红花10g，桂枝10g，巴戟天6g，淫羊藿15g，山茱萸20g，生黄芪50g，云茯苓40g，怀牛膝10g，五味子10g。3剂。
辨治思路详解：于前方加重温阳剂量，佐入通脉之品，实为《医林改错》之急救回阳汤。
此方较四逆汤更符合西医学之理。
大凡阳气亡脱之人，四末逆冷，西医学认为末梢血液循环不好，王清任在四逆汤中佐入活血之品治疗脱证，与西医之说实有贯通之处。
方用急救回阳汤回阳救逆，加巴戟天、淫羊藿增强温补元阳之功，重用山茱萸、黄芪益气固脱，怀牛膝、五味子纳气归肾，桂枝通心阳，大剂量茯苓敛心汗。
按语：《医林改错》急救回阳汤，组成：党参24g，附子（大片）24g，干姜12g，白术12g，甘草9g，桃仁（研）6g，红花6g。功能：回阳救逆，活血化瘀。
主治：霍乱，上吐下泻，转筋，眼胞塌陷，汗出如水，肢冷如冰。
10月15日查房：病情进一步好转，温阳有效，守前方损益再进。
制附片（先煎）35g，炙甘草30g，干姜10g，桃仁10g，红花10g，小红参15g，巴戟天6g，淫羊藿15g，桂枝10g，山茱萸20g，生黄芪50g，云茯苓40g，怀牛膝10g，五味子10g。3剂。
辨治思路详解：递增附片剂量，确保安全。
10月18日查房：四肢已温暖，冷汗收，咳止，仅右侧下肺可闻及少量湿性啰音。
守前方，附片加量，用40g。
静滴硝普钠减一组。
10月19日患者含第一煎药汁，出现舌麻，此为附片煎煮时间过短，上午未再进药（为防附片中毒），下午面色转灰暗，四肢再次湿冷，头额、心胸冷汗出，气短不得续，先以西地兰静注0.2mg处理，取夷（西医）所长，补我所短。重煎1剂再服。嘱其先煎附片2小时，再与余药同煎1小时，服用前先含服煎汁，如口麻不可用，再延长煎药时间。
辨治思路详解：患者不能停用半日温阳之剂，可为阳气已极端衰微，预后极差，嘱其久煎附片2小时，前方继用。
辨证已明，用药已到极量，寄希望于奇迹，尽人事尔。医者治病难留命，病不当治，治亦难以取效。
10月20日查房：患者精神转佳，面色变为明朗润泽，四肢转温暖，冷汗收，静息状态下无明显气促，中药守前再进。
10月25日查房：守前方，近几日病情尚稳定，未发急性左心衰，自昨日起出现下利清谷，日行 4～5次，面色灰暗，四肢又凉，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细结代。
白参15g，制附片（先煎）40g，干姜10g，炙甘草30g，桂枝10g，山茱萸30g，赤石脂10g，石榴皮15g。
辨治思路详解：下利清谷，为肾阳亏虚，故合桃花汤加石榴皮，温阳，收敛固涩。
仍以人参四逆汤温阳益气，佐用山茱萸固元气，以桂枝通心阳。
10月27日泻止，病情稳定。
10月29日因医保费用关系出院，带中药15剂出院。
白参15g，制附片（先煎）40g，干姜10g，炙甘草30g，桂枝10g，山茱萸30g。辨治思路详解：大便未再溏泻，不需再用收敛，前方去石榴皮、赤石脂。
后记：此患者出院后一直在门诊接受中药治疗，以四逆汤为底方加减，附片逐渐加量至60g，每日1剂，病情大为改观。每次就诊都自骑摩托来院，近1年病情未反复。后因外感，病情再度加重，入住某西医院，治疗2个月无效而亡。
