应该暂缓拔牙：

1、心脏病患者：心梗发作半年以内且近期还出现过心绞痛发作的，冠心病不稳定型心绞痛近期发作的，风湿性心脏病活动期，心脏瓣膜修复术后安装起搏器未满半年的，未经控制的心率失常如：心动过速、心动过缓、房颤等，近期内都不能拔牙。

2、高血压患者：持续性高血压、未控制好血压的患者，应暂缓拔牙。

3、脑血管畸形患者：患者的紧张焦虑等对脑血管有刺激，容易诱发脑出血，故应暂缓拔牙。

4、糖尿病患者：糖尿病患者因抵抗力降低，拔牙术后容易发生感染。清晨空腹血糖超过8.8mmol/L、餐后两小时血糖超过10.0mmol/L的患者及病情严重者，都应暂缓拔牙。

5、甲亢患者：此类病人可因感染、焦虑及各种手术引起甲状腺中毒即“甲状腺危象”，故不宜拔牙。如果必须拔牙应保证其基础代谢率在20%以下、脉搏100次/分以下。

6、经期患者：经期患者容易发生代偿性失血，应暂缓拔牙。

7、妊娠期患者：妊娠前三个月及后三个月拔牙都会诱发流产及早产等情况，应暂缓拔牙。

8、有出血性疾病患者：如血友病、白血病、严重贫血、坏血病、紫癜等，拔牙后伤口不易止血，一般情况下不能拔牙。

9、严重肾脏病患者：肾衰的患者不宜拔牙。

10、肝炎、肝硬化、肝功能损害的患者：此类患者血中的凝血酶原和纤维蛋白酶原减少，特别容易出血，应暂缓拔牙。

11、空腹者：因为紧张，空腹容易造成低血糖等引起晕厥，故不宜拔牙。

12、长期服用抗凝血药患者：此类患者应在心内科医生的指导下停药三天后进行拔牙。

绝对禁忌症：

一、心脏病

一般而言，心功能Ⅰ或Ⅱ级可耐受口腔拔牙和一般小手术，但应保证镇痛完全，患者安静，不激动，恐惧或紧张。多以2％利多卡因为首选，术中是否用血管加压素，还有争议。

无论何种心脏疾病，凡有心力衰竭症状，如呼吸困难，紫绀、下肢浮肿等均禁止拔牙。

拔牙前要了解

哪种类型的心脏病

疾病程度如何

术中术后是否会发生并发症

术前需作哪些准备，术后还需作什么处理

与内科医生合作，心电监护下拨牙的时机是否成熟

一）心脏病患者拔牙的一般禁忌证

1、冠心病

冠心病患者可因拔牙而发生急性心肌梗死、房颤、室颤等严重并发症，应注意预防。

三个月内发生过心绞痛者慎拔牙，需拔牙时术前口服硝基吡啶（心痛定）25~50mg或二硝酸异山梨醇（消心痛）5~10mg或硝酸甘油酯0.3~0.6mg 含化或口服氨酰心安25~50mg。

2、心肌梗死

原则：

急性心肌梗死，禁拔牙；

心肌梗死后6月—2年：尽可能避免拔牙；

心肌梗死后2年以上：慎重拔牙。

拔牙前：复查心电图，必要的药物治疗。准备氧气、硝酸甘油片。

术 中：心电监护，利多或布比卡因，不加肾上腺素。

3、心绞痛

近期出现的或不稳定的心绞痛：禁拔牙

心绞痛稳定在三个月以上：慎重拔牙

拔牙时的要求同心肌梗死

4、高血压性心脏病

多有左心室心肌肥厚、扩张，晚期心脏扩大，左心衰竭。

可并发冠心病、心绞痛或心肌梗死。

拔牙时防治同高血压与心脏病。

5、风湿性心脏病、先天性心脏病及其他瓣膜病

心功异常、风湿活动期：禁拔牙

心功正常：慎重拔牙

术前用抗菌药物预防感染

常用的有效抗菌药物

青霉素 术前30分钟口服，或术前15分钟肌注；以后2/日，至少三天。

红霉素 术前２小时口服，以后每日4次，连续应用3天。

6、心肌炎

多为病毒感染，可致心脏扩大、心率失常、心力衰竭等症状。

拔牙时应注意预防心源性意外。

7、心律不齐

房室传导阻滞I-II0一般可耐受手术，III0者不宜拔牙。

右束支传导阻滞而心功能良好者可拔牙；完全性左束支传导阻滞常发生于严重的心脏病，需注意。

双侧阻滞者危险性更大，不可拔牙。

房颤者应控制后再拔牙。

二）心脏病患者拔牙的绝对禁忌证

1.近期有心肌梗死病史者。

2.近期心绞痛频繁发作者。

3.心功能Ⅲ—Ⅳ或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状。

4.心脏病合并高血压，BP>=180/100mmHg。

5.有Ⅲ°或Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞、双侧束支阻滞、阿斯综合征史者。

二、高血压hypertension disease

WHO血压界定：<120／85mmHg为正常血压；>140/90mmHg异常血压；介于两者之间为临界血压。

>180/100mmHg为绝对禁忌。

术前应做好准备工作，术前1小时可用适量的镇静药物。

确保无痛，局麻药以使用利多卡因为宜。

注意合并用药的副作用。

三、血液病

血友病、白血病、血小板减少性紫癜、贫血等。

共同特点是拔牙后不易止血。应治疗、控制、好转后再拔牙。

1、贫血

外周血液中Hb低于正常值的下限，一般伴有红细胞数量或压积减少。

WHO诊断贫血的Hb标准为:成年男性低于13g/L；成年女性低于12g/L；孕妇低于11g/L。

体征:皮肤粘膜苍白。常见的症状：疲倦乏力，头晕耳鸣、记忆力减退、思想不集中。Hb低于60g/L，30%患者可有心电图有变化。

Hb在8g/L以上,红细胞压积在30%以上，一般可以拔牙。慢性贫血，可耐受一般手术。老年人或动脉硬化者，Hb应在10g/L左右方可手术。

2、白血病

造血组织的恶性疾病，急性白血病常有发热及感染，而以咽峡炎及口腔炎多见。

约1/3以上的患者起病时伴有出血倾向，出血的原因是血小板减少。2/3病员有贫血。白血病细胞浸润口腔粘膜可引起牙龈及舌肿胀，牙龈出血并继发感染。

化验：血小板减少，白细胞增多，出现幼稚白细胞，骨髓检查可确诊。

急性期或晚期禁拔牙！

慢性期又分慢粒，慢淋。易出血和感染。应在专家的指导下拔牙，应妥善止血，防止感染。

3、恶性淋巴瘤

原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和(或)组织细胞的大量增生。

典型者有无痛性、进行性淋巴结肿大，多见于颈部，常伴有发热及肝脾肿大。

可分为霍奇金氏病和非霍奇金淋巴瘤。

拔牙时须经系统治疗病情稳定后，在有关专家的合作下进行。

4、血小板减少性紫癜

急性型多见于儿童，突然发生广泛、严重的皮肤及粘膜出血，不可拔牙。

慢性型有持续性出血或反复发作，拔牙时应查血小板计数，如低于20x109/L为拔牙禁忌，应选择在50x109/L以上进行，并注意预防出血，手术时注意止血。最好在100x109/L时进行。

5、血友病

多见男性，VIII因子缺乏，遗传性血液凝固异常。平时轻微损伤可出血不止。

化验：凝血时间显著延长，出血时间、血小板正常。

血友病必须拔牙时应做到：

每天输入少量鲜血或抗血友病球蛋白(AHG)

如需拔牙时应先补充全血或凝血因子Ⅷ应提高到正常的30%以上。

选用含肾上腺素的麻药，细针，

减少术中损伤，

牙槽窝填入止血剂、缝合。

全身给止血剂：6－氨基L酸。

四、内分泌及代谢病

1、糖尿病：

由胰岛素缺乏而引起的糖代谢紊乱所致。有“三多一少”体症。伴发心，脑血管(硬化)，肾炎，眼视网膜动脉硬化及神经炎病变。

感染和出血是其拔牙的主要危险。

拔牙时，血糖控制在 8.88mmoL/L(160mg/L)以下为宜。

术前术后应用抗菌药物预防感染

2、甲亢：

体内甲状腺素水平升高。表现为甲状腺肿大，突眼，神经系统症状（情绪易激动，震颤，失眠，紧张，焦虑），基础代谢率高（多汗，怕热，心动过速），手术刺激及感染可引起危象。

拔牙应在本病控制后，静息脉搏在100次/分下，基础代谢率在 20%以下方可拔牙。术中麻药不加肾上腺素，术后应抗感染

五、恶性肿瘤

肿瘤涉及的牙禁作单纯拔除

放疗区域内的牙于放疗前至少7-10d拔除

放疗后3-5年内不应拔牙

必须拔牙时，力求减少创伤，术前术后大量抗菌药物控制感染。

六、肝病

暂缓拔牙：急性肝炎、肝炎活动期、肝功严重损害

一般肝功能异常拔牙时：术前给Vit K、Vit C及保肝治疗，术中注意伤口止血，术后给予止血药。

七、肾病

急性肾炎、肾衰、严重肾病：禁拔牙

慢性肾功能不全，处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率>50%，血肌酐<133μmol/L（1.5mg/dl），临床无症状，拔牙后给抗菌药物，预防暂时菌血症致肾病恶化。

八、月经妊娠期

妊娠：妊娠4—6月时拔牙较安全

术前可给黄体酮，减少创伤

有习惯流产、早产史者最好不拔牙

月经期：可代偿性出血，暂缓拔牙

九、急性炎症期

两种意见

1

可拔牙：

通过牙窝引流，缩短病程，

减少并发症；

2

不能拔：

炎症扩散，致严重并发症，且麻醉不佳。

是否拔牙需参考

病变部位：如上颌牙引流好，阻生牙易扩散。

炎症范围：如早期有利于引流；已有间隙感染，单纯拔牙效果差，则应切开引流。

全身情况：如老年人应缓拔牙。

拔牙难易及操作者的熟练程度