急诊室呼叫你去评价一名63岁意识模糊和昏睡的老年患者。
II. 首先要了解清楚的问题
患者的生命体征如何？
任何原因导致的低血压能降低脑灌注，从而降低意识水平。发热可能提示感染存在，如肺炎、尿路感染。在老年患者中特别要重视。任何具有急性意识障碍和发热的患者需考虑脑膜炎。呼吸频率和节律也是重要的诊断线索。
2. 精神状态改变持续时间有多久？
如果可能，询问患者家人或朋友获得此时间是很重要的。如果精神状态改变持续存在或反复发作，患者可能为痴呆或精神疾患。
3. 患者正在服用什么药？
药物可能改变精神状态，尤其在老年患者。如果是住院患者，回顾医嘱，检查用药纪录，明确镇痛药或镇静药实际的服用剂量。
4. 有外伤史吗？
近期的脑外伤可导致硬膜下或硬膜外出血。老年患者、酗酒者以及接受口服抗凝剂治疗的患者是高危人群。
5. 有中枢神经系统受累的表现，如头痛、偏瘫、共济失调或呕吐吗？
肿瘤，硬膜下血肿或颅内出血导致颅内压增高，可出现谵妄、昏睡或昏迷。
6. 患者饮酒或吸毒了吗？
滥用药物或毒品是昏迷最常见的原因。酒精或其他物质中毒，如同酒精戒断一样，能导致意识水平和意识内容的改变（见谵妄性震颤：主要的酒精戒断）。
7. 相关的过去史如何？
糖尿病患者高血糖（见高血糖症）或治疗导致的低血糖（见低血糖症）能导致精神状态改变。严重的肝脏疾病、肾功能衰竭或甲状腺功能减退能降低意识水平或导致谵妄。伴低氧血症的呼吸衰竭导致兴奋，随之出现昏睡。通气不足、高碳酸血症导致嗜睡。惊厥后期可表现为木僵状态。患者出现无法解释的精神状态改变需考虑非强直－阵挛性痫样发作。
8. 有精神疾患病史吗？
抑郁症患者可表现为意识模糊和定向力障碍。紧张性精神分裂症患者可对言语或其他刺激无反应。
9. 有职业或环境因素吗？
需考虑一氧化碳、氰化物、有机溶剂、铅或砷接触史。
10. 患者在围手术期吗？
围手术期谵妄很常见。可能的病因包括手术时低血压或缺氧；感染，心肌缺血或梗死；以及药物如抗胆碱能、镇静剂和麻醉药的影响。
III. 鉴别诊断
外伤
硬膜下血肿：脑外伤是导致颅内局部病灶最常见的病因。
硬膜外血肿：常伴有颅骨骨折，导致脑膜血管特别是脑膜中动脉撕裂。
脑震荡：脑功能障碍，24小时内好转。是临床诊断。
脑挫伤：常伴有神经功能损伤，持续时间大于24小时。在头颅CT 或MRI上可见脑实质小的出血。
代谢性因素
外源性
药物：下列是众多能影响意识水平或内容的药物中的一部分：麻醉药，苯二氮卓类，巴比妥类，安非他明，三环类抗抑郁药，H1和H2拮抗剂，抗帕金森病药物，抗癫痫药物（苯妥英钠、卡马西平），地高辛，皮质醇，锂剂，治疗精神病的药，和水杨酸盐。
毒素
环境/职业：这些包括一氧化碳、氰化物、有机溶剂、重金属如铅或砷。
滥用药物：乙醇，安非他明，甲醇，或乙二醇中毒，或酒精、巴比妥、苯二氮卓类或鸦片戒断（见谵妄性震颤：主要的酒精戒断）
内源性
体液/电解质
钠：低钠血症（见低钠血症）和高钠血症（见高钠血症）能导致意识模糊。在低钠血症中，精神状态改变的程度与钠降低的程度和速度相关。
钾：低钾血症（见低钾血症）或高钾血症（见高钠血症）。钾代谢异常偶尔出现意识障碍。在肝硬化患者中低钾血症可加重肝性脑病。
钙：低钙血症（见低钙血症）或高钙血症（见高钙血症）。
镁：低镁血症（见低镁血症）常伴有低钾血症和低钙血症。患者可出现焦虑、谵妄或精神错乱。高镁血症是昏迷的罕见病因。
酸碱代谢紊乱：精神状态改变经常由于潜在的酸血症或碱血症。急性或较轻程度的慢性高碳酸血症能引起意识模糊、幻觉和昏迷。见酸中毒和碱中毒。
渗透压改变：常见病因为高钠血症和显著的高血糖。
器官功能衰竭
肾功能衰竭：经常伴有显著的血尿素氮升高。
肝性脑病：见于爆发性肝炎和肝硬化。肝功能恶化、胃十二指肠出血、自发性细菌性腹膜炎、脱水、氮质血症、低钾血症、碱中毒、便秘和使用药物如镇静药经常加重症状。
呼吸衰竭：低氧血症和/或高碳酸血症。
内分泌
胰腺：低血糖（大多数继发于糖尿病治疗）或高渗透压导致的高血糖状态。
垂体：继发于肿瘤或卒中的垂体功能低下可导致肾上腺功能不全和甲状腺功能低下。
甲状腺：甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。二者均伴有精神状态的改变。甲状腺功能亢进伴有兴奋和神经紧张。甲状腺功能减退伴有昏睡。在老年患者要高度警惕，因为精神状态改变可能是唯一的症状。
甲状旁腺：无论甲状旁腺功能亢进导致高钙血症或甲状旁腺功能减退导致低钙血症均会造成精神状态改变。
肾上腺：库欣综合征可导致易激惹、情绪不稳定，重症抑郁，意识模糊和明显的精神症状。患有爱迪生病危象的患者可出现木僵或昏迷。
维生素缺乏
硫胺（维生素B1）：Wernicke脑病常见于酗酒者，也见于妊娠剧吐，艾滋病、腹膜透析、营养不良、以及进食障碍者。精神状态改变可从轻度的意识模糊到昏迷。以昏迷为表现的Wernicke脑病患者在尸解前通常未能诊断。常出现共济失调、双侧水平眼震或其他的眼肌麻痹。Korsakoff精神病是Wernicke脑病的一种表现形式，特征是顺行性遗忘，学习能力障碍和虚构。仅50％患者Korsakoff精神障碍能够好转。
钴胺素（维生素B12）：症状包括遗忘、痴呆、激惹和精神症状。神经系统症状可在巨红细胞性贫血前出现。
烟酸（维生素B3）：糙皮病患者中，疲劳和失眠常在记忆力减退、意识模糊和精神障碍等脑病症状前出现。其他症状包括皮炎和腹泻。
体温改变
体温过低：最常见于暴露于低温环境，也常见于酒精或巴比妥中毒、细胞外液缺乏，败血症，肾上腺功能不全和粘液水肿（见低温）。
体温过高：最常见于中暑。体温过高也发生在服用吩噻嗪的患者出现镇静药恶性综合征，和继发于吸入麻醉药或琥珀酰胆碱的恶性高热。也可见于甲状腺功能亢进（甲状腺危象）。见发热。
其他因素
卟啉病：焦虑、抑郁、定向力障碍和幻觉可在反复发作的卟啉病急性期出现。
Reye脑病：此罕见的综合征可在小于15岁的患儿流感或水痘上呼吸道感染后发病。使用水杨酸盐后常见（但不一定需使用水杨酸盐）。
感染
中枢神经系统感染：需考虑脑膜炎、脑炎、三期梅毒和第3期莱姆病。
败血症
老年人感染：特别是尿路或呼吸道。
肿瘤
中枢神经系统原发或转移瘤
转移性肿瘤导致高钙血症
副癌综合征
甲状旁腺激素相关肽段：由支气管癌的鳞状细胞分泌，导致高血钙。
不适当的抗利尿激素综合征：小细胞肺癌分泌不适当的抗利尿激素导致症状性低钠血症。
库欣综合征：由于小细胞肺癌或类癌瘤产生异位的促肾上腺皮质激素(ACTH)。
副癌神经系统综合征：这些包括副癌脑脊髓炎和边缘脑炎，都与小细胞肺癌相关。
精神病因
精神性昏迷：在假性昏迷中，患者表现为无法唤醒和对外界刺激无反应，但没有结构、代谢或中毒等异常。
紧张症；以快速地减少活动为特征的缄默，坐、站和保持躯体姿势的能力保存。紧张症的病因常为精神性的（精神分裂症），然而额叶功能障碍以及药物作用可出现类似症状。
抑郁：可类似痴呆或导致植物状态，尤其在老年人。
ICU精神病：此种类型的谵妄常发生在重症监护室（ICU），但能发生在任何住院病人中，特别是老年患者。
多种因素
低血压：见低血压。
高血压性脑病：血压显著增高。眼底检查特征性表现为渗出、出血和视乳头水肿。
惊厥：非强直阵挛性惊厥和发作后的意识模糊。
脑血管意外
缺血性梗死：最常见的原因包括动脉粥样硬化伴随血栓栓塞和来源于二尖瓣血栓或心内膜炎的心源性栓塞。也需考虑血管炎和血管痉挛。
颅内出血：病因包括高血压、外伤、动脉瘤破裂、动静脉畸形，凝血机制障碍、肿瘤和可卡因。
闭锁综合征：在此种去传出状态下，双侧桥脑损伤导致四肢瘫和后组颅神经麻痹。患者清醒但不能用言语表达。
缺氧性脑病：会在急性心源性猝死复苏时发生。
晕厥：见晕厥。
痴呆；常见的病因包括老年性痴呆，多发性梗死性痴呆。酗酒和帕金森病。如出现共济失调和尿失禁，还需考虑正常颅压性脑积水。
高粘血症：此少见的综合征伴有瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症，多发性骨髓瘤、白血病和红细胞增多症（见红细胞增多症）。嗜睡、木僵、昏迷和精神性疾病可出现三联症中：出血、视觉异常和神经功能缺损。
IV. 临床资料汇总
体检关键
生命体征
血压：低血压能导致脑灌注下降，常见于由于乙醇或巴比妥中毒、消化道出血、心肌梗死、主动脉夹层破裂、艾迪生病和革兰氏阴性杆菌败血症导致的急性精神状态改变。高血压出现于高血压脑病，大脑或脑干梗死、蛛网膜下腔出血或颅内压增高。
心率；许多导致精神状态改变的病因可继发心动过速，如败血症、肺栓塞、低血糖和心肌梗死。心动过缓伴随高血压和呼吸不规则可提示颅内压增高（库欣氏反射）。
呼吸频率和节律：呼吸迟缓可能提示乙醇、可卡因、或巴比妥中毒。呼吸急促提示严重的缺氧或败血症。呼吸过度导致过度通气（库斯曼呼吸）能代偿为代谢性碱中毒。正常的呼吸节律提示脑干没有受损。陈施氏呼吸，特征为呼吸周期性的逐渐增快、加深，再逐渐减慢、变浅，伴随短暂的呼吸暂停，提示脑干未受累，可能出现在双侧半球病损或代谢异常。深长呼吸或呼吸无规律强烈提示脑干损伤。
体温；昏迷患者，可用肛表检测体温。发热提示感染，甲状腺，抗胆碱能药物中毒、中暑，恶性高热或由蛛网膜下腔出血或下丘脑病变导致的神经性高热。老年人感染后可能没有发热。低温提示粘液水肿、肾上腺功能不全、外源性、乙醇或巴比妥中毒、或下丘脑后部的损伤。
全身性：仪表不洁的患者可能是酗酒者或精神分裂症患者。恶液质提示营养不良或存在恶性肿瘤。呕吐可提示颅内压增高。去大脑强直发生在双侧中脑或桥脑损伤，双侧上运动通路损伤和代谢异常。去大脑皮质强直可发生在任何脑干以上的损伤。
头眼耳鼻喉检查
头颅：寻找外伤的迹象，可能提示硬膜下或硬膜外出血或脑震荡。
眼
瞳孔：针尖样瞳孔（<1mm）可提示服用可卡因或桥脑病变。单侧固定放大的瞳孔提示同侧颞叶脑疝。双侧固定放大的瞳孔提示抗胆碱能药物中毒、缺氧或脑死亡。在体温过低或过高时，瞳孔直接间接对光反射迟钝，或可出现瞳孔放大。
眼底：结膜或眼底淤斑提示脂肪栓塞或心内膜炎。视乳头水肿提示占位、颅内出血或高血压脑病。玻璃体后出血可见玻璃体后视盘边缘环状出血，提示颅内压突然增高。
眼球运动：评估眼球运动是很有价值的。昏迷患者出现平缓的，完全共轭的自发性眼球运动（游动性）提示脑干未受累，是双侧大脑半球受损导致昏迷。眼震见于Wernicke脑病。
耳：鼓膜后出血提示外伤性颅骨基底骨折。中耳炎是脑膜炎或脑脓肿的病原。
鼻咽：酒味提示糖尿病酮症。尿味提示尿毒症。肝性恶臭提示肝性脑病。糊杏仁味见于氰化物中毒。大蒜味见于砷中毒。
颈：颈项被动屈曲时有阻力，其他颈项活动未受累是脑膜炎或蛛网膜下腔出血的迹象。克氏征和布氏征阳性也是脑膜刺激征。甲状腺肿大提示甲状腺功能亢进或减退。甲状腺肿大伴杂音是Grave’s病的特征性体征。
胸部检查：肺实变体征提示肺炎。呼气期延长伴有干罗音和哮鸣音提示存在气道阻塞性疾病和可能存在缺氧和/或高碳酸血症。
心脏检查：不规律的心音（房颤）提示室壁血栓造成栓塞。新出现的杂音伴发热和/或白细胞增多提示心内膜炎。
腹部检查：慢性肝病的脾脏肿大、腹水和皮疹提示肝性脑病。
皮肤：黄疸、蜘蛛痣和肝掌提示肝性脑病。瘀点和瘀斑可提示凝血机制障碍或血小板减少症。出血性斑状皮疹提示脑膜炎双球菌感染，葡萄球菌性心内膜炎，或其他感染。一氧化碳中毒时皮肤出现樱桃红。四肢针眼提示吸毒。
神经系统体检：包括精神状态评估的完整的神经系统检查是非常重要的。为了避免漏诊闭锁综合征，所有患者需要求睁眼，上视和下视。局灶定位体征提示颅内病变。反射亢进见于上运动神经元损伤或甲状腺功能亢进。阵挛在甲状腺功能亢进时不出现，在上运动神经元损伤时出现。反射减弱或消失见于甲状腺功能减退或体温过低。反射的不应期在甲状腺功能亢进中延长，在甲状腺功能减退中延缓。任何原因导致的昏迷均可出现病理征。格拉斯哥昏迷量表在评估和随访昏迷患者中很有帮助（见附录，表A-3）。头眼反射检查（如果临床需要，需先排除颈髓疾病）也有助诊断：保持眼张开，快速将头转向一侧。眼球应该移向中线如同注视在固定一点（阳性或完整的玩偶眼）提示脑干损伤，双侧迷路功能不全，或服用镇静药或抗惊厥药物。正常，清醒患者不会出现玩偶眼征。
实验室数据
全血细胞计数和白细胞分类：以检测感染和贫血。
血生化全套：包括电解质、血糖，血尿素氮，肌酐，胆红素，碱性磷酸酶，转氨酶，钙和镁。这些可排除许多器官功能衰竭和代谢性因素。血糖可使用指尖血糖仪快速检测。
动脉血气分析：和血碳酸氢根一起，此检测发现代谢性或呼吸性酸碱平衡紊乱，可能依此发现潜在的病因。动脉血气分析也有助于排除低氧，高碳酸血症，和一氧化碳中毒。
血渗透压差：测定值和实际的渗透压差不同是有用的诊断线索（见实验室诊断）。差异大于10提示低分子量物质如乙醇、甲醇、异丙醇、乙二醇、酮症，或乳酸的存在。
血小板计数和凝血功能检查：如已知或怀疑有外伤史以及诊断颅内出血时特别有帮助。
促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）水平。以排除可疑的甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进。在甲状腺功能亢进时，偶尔出现T4正常，仅三碘甲状腺氨酸（T3）升高伴有低TSH。
尿和血毒物检测：如果精神状态改变的病因不明或是法医需要，这是必需进行的。在存在阴离子间隙或渗透压差改变时此检测也是重要的。
血和尿培养：如果怀疑感染。
药物浓度：如果需要，考虑检测血地高辛和苯妥英钠（地仑丁）浓度。
其他实验室检查：血氨增高提示肝衰竭，然而不是所有肝性脑病患者血氨会升高。由于昏迷患者很可能出现横纹肌溶解，肌酸激酶应该在近期随访。怀疑患有艾迪生病危象，应该进行ACTH刺激试验，在ACTH刺激试验结果回报前甚至可开始预定的皮质醇治疗。
放射学和其他检测。
胸片：特别在怀疑感染或肺性因素。
头颅CT扫描：如果任何因素提示中枢神经系统病变，特别在有头痛、呕吐、局灶神经体征、或视乳头水肿，或在缺乏其他病因依据的时候。
腰穿：这应该在任何不明原因发热和精神状态改变的患者中进行。如果存在局灶神经功能缺损或患者精神状态改变不能配合完成完整的神经系统体检，需在腰穿前进行急诊头颅CT检查。见腰穿。
心电图：检测心肌梗死或房颤。心肌梗死特别是老年患者，可表现为急性精神状态改变。
脑电图：弥散性的d波和q波可在多数代谢性疾病中出现。除了疱疹脑炎，此检查经常为非诊断性。
V. 治疗计划
全身性：尽管精神状态改变必需进行对因治疗，仍需即刻采取下列步骤：保持气道通畅，呼吸和循环稳定（ABC基础生命支持）。在具有正常呼吸的昏迷患者，给予口咽通气管已足够。然而，为保持气道通畅，气管插管可能是必要的。如果已知或怀疑有外伤，需保持颈部稳定直至放射学检查排除此可能。
代谢病因：治疗各种物质缺乏。在索引中查询特异的异常表现。任何昏迷患者必需给予硫胺100mg缓慢静推。按经验给予葡萄糖还有争议。因为缺氧或梗死引起的昏迷患者接受D50可出现较差的预后，一些专家提议只有快速指尖血糖检测为低血糖时采用静脉给予葡萄糖。如果给予葡萄糖，必需同时给予硫胺以避免加重急性Wernicke脑病。
外源性病因：任何疑为可卡因导致的昏睡可采用钠洛酮0.4-0.8mg静推。可能需要重复使用（在此种情况下常给予大于4－5安瓿量）。如怀疑摄入毒物，需采用催吐或洗胃。如果需要，服用适当地解毒剂（见药物过量）如甲醇或乙二醇摄入采用乙醇，一氧化碳中毒采用纯氧吸入，氰化物中毒采用亚硝酸戊酯和亚硝酸钠继之予以硫代硫酸钠，洋地黄中毒时采用洋地黄抗体治疗“洋地黄性谵妄”。
肿瘤：在有转移或原发性中枢神经系统肿瘤导致精神状态改变时可采用紧急的放疗。使用皮质醇、过度通气和渗透性利尿剂可使颅内压急速下降。地塞米松0.1-0.2mg/kg单次静推。患者应气管插管以保护气道，并能通过调整呼吸机频率发生过度通气，以达到CO2分压为20-25mmHg。如伴有脑水肿时，渗透性利尿剂如甘露醇50g以20％的浓度静滴超过20分钟可有效。
感染：使用适当的抗生素。在得到培养结果前，革兰氏染色有助于直接开始抗生素治疗。
心源性晕厥或低心输出量：治疗存在的心脏病因。
颅内出血：立即要求神经外科医生会诊。可采用上述方法紧急降低颅内压。
