天下午餐不免费，
羊毛出在羊身上。
——民间朴素智慧

文 | 迈爸·张

从经济学的角度剖析问题很多时候都极具洞察力，但往往又有违常识的感觉，就像最初人们不相信钢铁造的东西能在水里不沉底，能在天上掉不下来。经济学的规律因为糟糕的教科书和学校教育，还没有让大部分人认识「铁家伙是可以不沉底，可以天上飞」的背后原理。

由此而造成了大致又有四种情况：第一种，不看就懂，基本上是训练有素或本来就极具洞察力的高手；第二种，一看就懂，原来有点模糊认识，但一旦接触到正确的知识，错误的知识结构立刻从脑子里删除，重装系统；第三种，看了还不懂，但还是想搞清楚，有点疑惑但不肯轻易放弃原来的「常识」判断；第四种，则是你永远无法叫醒的那些装睡的人，要么真傻，被人卖了还叫个好，要么则是既得利益者装傻卖萌。

第一种情况，我的文章略显多余；第四种情况，那就更多余了，要么「你说啥？我看不懂！」要么是真看不懂。但是由于正态分布的存在，第二种和第三种情况最多，所以今天要专门回复一下对《钟南山院士为什么错了？》一文的质疑。虽然所有问题都能在原文中找到答案，但再重新答疑解惑一下也不是什么坏事。

第一个问题，来自我的伯父。伯父就是一名退休医生，我很尊敬他，从他那里学到很多东西，值得我专门写篇文章。伯父把我的文章转发到他所在的几个群，有说好的，也有说不好的，在此一并回复。

网友留言：

现在人们传闻俄罗斯、朝鲜、一些西方国家全民免费医疗，人们也企盼中国能做到，你提的医疗市埸比与医改达到免费企望有些人认为是反方向，国外大多国家看病免费（当然是低档医院基本消费）有钱撑得谈商业化！

我的回复：

先说结论，再做分析。第一，传闻不实；第二，俄罗斯很衰，朝鲜谁想去？第三，免费的才是最贵的。

关于前两点，大可有人会反驳，你都去过啊，没去过你怎么知道？所以不做回应。单讲第三点问题——免费的才是最贵的。

免费，也就是没有了价格，我在原文中分析了价格和市场的作用，没懂的话建议重读，这里不再重复，而是再举个例子。

免费，也就是期望的看病不花钱，谁不花钱？患者，患者看病，国家掏钱，这是国家应尽的责任啊，应该管的民生问题啊！这是常见的看法，但是我们来做下简单的数学计算题。

假设患者要做个小手术，就不谈医生工资了，只假设这个手术的所有医药费成本是1000元，大写壹仟元整。记住，无论这个钱是患者自掏腰包，还是国家财政拨款，这个钱都是要花的。

第一种情况，采取患者完全自掏腰包，用在这个手术上的钱就等于1000元。

第二种情况，患者完全免费，患者很高兴啊，那么国家出钱，也要给医院1000元的成本吧，不给没法做这个手术。但是不要忘了国家的钱来自于财政，财政呢？来自于税收。国家要给医院1000元钱，****最起码要负担另外三部分人的工资，哪三部分人呢？答案是：收钱的人、分钱的人和制定怎么收钱和分钱的人。

也就是说，患者免费，但国家要负担的费用一定是超过1000元的，各级各部门的人员开支都要负担，是一个庞大复杂的体系。你可能会说，反正我生病不花钱就行，管你国家多花钱干吗？这个回答符合人性，但是「天下没有免费的煎饼，羊毛出在羊身上」，这么古老、简单和朴素的道理，怎么到了医疗问题上就忘得一干二净呢？

再者，免费了，谁先看病，谁后看病？这个问题在原文中我已经解答过了，没有了价格指导，一个人得个普通感冒也可以说自己快要死了，以争取早点看病。那么真正快死的人，说不定因为不会演戏，被挤到后面去。免费了，就没有了价格的指导，排队、或者按照官衔的大小、又或者按照关系后门来决定看病顺序，就比用价格排序更公平？显然不是。

包括奥巴马在内的医改，西方那套措施必然无法长久维持下去，网上传来传去的传闻只不过是美丽的假象罢了。

第二个问题，来自我的初中好友。他说：

第一感觉是有点太过于迷信市场化，没有把医改问题放在整个社会，政府，和人类群体聚集后需求的角度论证，例如纳税后也是来解决一些公共问题的，市场不是万能的。

我的回复：

如果今天还有什么迷信比较靠谱的话，也就对「市场」的迷信不会带来任何伤害了，原因在我的原文中也在写了：「市场的逻辑是在自愿的基础上进行交易，双方都受益没有受害者，如果预期受损交易便不会发生。」这是其一。

其二，说「没有把医改问题放在整个社会、政府，和人类群体聚集后需求的角度论证。」这是个最常见的对医疗、教育市场化的批评出发点，认为「社会」要承担起责任来。其实完全没有必要讲高深的逻辑基础，简单的例子就可以说明白。

什么例子呢？就是我这位初中同学或者任何一个读者的一天吧，是怎么度过的？他早晨醒来、起床，看看微信，发发红包，和群里女同学打个招呼；然后早餐、开车上班、办公室上班，调侃下群里女同学，办公室有没有和女同事打情骂俏一番我不得而知；接着忙一下公司上市的事情，最后下班，晚饭、陪老婆孩子；老婆孩子睡了，继续在群里沟通一下感情，当然也包括男同学。

好，问题在哪里？问题在于，他或者本文的读者，在处理家庭、工作日常事务的时候，在做决策买房、炒股、买黄金首饰、黑丝、钻戒、买车加油等等大事小事的时候，有没有站在「社会」这个角度上去思考问题做决策呢？仔细想一下再做回答，没有吧。

思考问题的决策单位是个人，你也可以说是家庭，人行动的出发点是个人，这就是经济学研究的逻辑起点，这也才是真实的世界。

只有在他看了我的文章之后，跟我讨论问题的时候才把「社会」这个角度摆了出来，在其他做决策之时，是没有社会这个概念的。雾霾天也只是感叹一下，然后该开车还是得开车，该加油还是得加油，并不会因为空气污染挺严重了，就选择其他交通工具。

「社会」仅仅是一个概念，不是一个行动的「实体」。我们不否认有社会现象，这种个人与个人之间互动的结果，但不存在以「社会」为名称的行动个体，这是他在发问的时候自己并没有认识到的根本性错误，也是一个非常常见的错误，是一个学校教出来的错误。

后面的问题来自「丁香园」文章后面的留言。

网友徐忠良：

我认为钟南山没有错，公益性不是免费医疗，公益性只是破除公立医院的利益链，避免以药养医以医养医。

我的回复：利益和利益链并不是祸根，利益不就是要赚钱嘛，文中已经系统指出价格和市场的作用。好的制度不是破除利益链，而是用好利益链，钟院士错就错在同样想破除利益链。但很遗憾，利益链从来不会被破除掉，所有关于破除利益链的建议都是幼稚的和无效的。

网友冷剑孤雁：

我赞成钟南山院士的看法，医生和医院应该归国家所有，就象军队一样，医院的开支由医保来支付，对医生按照按劳分配，同时收取部分患者的费用返回医保以避免无病呻吟，这样才能保证医院的公益性，公立医院保基，私营医院享受高端服务，保证广大人民有病能及时就医，也可挤掉医疗服务中的水分，当所有公立医院归国家所有了，才能均衡医疗资源，才做实现分级诊疗，不然一切都是空谈。

我的回复：典型的计划经济思维，历史的惨痛教训才过去三十多年的时间。「按劳分配」也是个错误的概念，此处不赘。

网友靳凯锋：

不敢苟同作者观点！市场化，供不应求就出现了挂号难，供大于求一二级医院可以关门了！

我的回复：现在的医院应该是三级划分对吧，市场化的结果是，划分会无限分级，文中也写了，「公益是以个人愿意付出的价格满足需求。」现在的市场结构远远还没有细分到满足不同层次需求的时候，所以才有挂号难。挂号难问题不在于市场化，而在于市场化不够彻底。

网友张杰：

公立医院去市场，私立医院市场化，这是唯一出路。

我的回复：医疗行业没有特殊性，为什么都是医院，采取两种不同的逻辑？大谬！

网友将就：

一个不可否认的事实是:社会大众所广为诟病的病疗弊端大都根源于医疗的商业趋利性。趋利是商业的天然属性。如果一定要将医疗纳入市场化商业化运作，就请不要用白求恩的无私奉献精神来要求医护人员！

我的回复：商业趋利没有错，趋利是符合人性的方向，错在非要往扭曲人性的方向走。

网友戴钧：

医疗行业有其特殊性，梅奥诊所的医生都是拿固定的工资，然后由医生决定病人最合适的治疗方案，我觉得在医疗行业一味的谈公益性或者市场性都是片面的，生命是无价的，不能用价值价格来衡量！但是同样，医生护士的身体健康也是无价的，所以作为医者，我们不能一味的无私，也不能一味的自私，应该回归到医疗最初的状态，在不受利益的干扰下，由医生决定患者最合适的治疗方案。

我的回复：看上去很理性、很折衷，其实危害很大。生命无价，谁说看病就是玩命了？看病付钱是材料消耗和医生服务的费用，跟生命无价有毛的关系？原文也写了，价格在供给和需求两方面的作用。再次强调，医疗行业没有特殊性，特殊性是想象中的存在，不是科学的存在。

网友匪我思且：

不太苟同作者的观点，如果全部市场化了，就会失衡，一边倒，只能通向另一个极端，为什么基层医院设备技术跟不上？为什么大家不愿意去基层，为什么基层的提升机会这么少，为什么看病难，为什么医生工作累？这些问题都是一环扣一环的，不从根本上解决问题，矛盾只会愈演愈烈。

我的回复：全部市场化，就会失衡？你意思是现在就是平衡的了？根本说不通，全凭想象在表达，毫无逻辑可言。根本上解决，当然是彻底的市场化，市场的逻辑在于自愿交易，矛盾只会越来越少，不会越来越多。

2016年03月11日