第26条 服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤方:
知母六两 石膏一斤(碎,绵裹) 甘草二两(炙) 粳米六合 人参三两
上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。大汗出后,津液伤了。而人参是最强补阴的药,故白虎汤加人参。
这条与25条中服桂枝汤后大汗出,脉洪大是呼应的,那条应该是脉浮大,仍服桂枝汤。而这条确为大汗出后,而出现脉洪大,为里热盛,就是津液丧失严重而大烦渴不解的现象。需要去里热,用白虎汤,且补津液加人参。(白虎汤方中石膏是寒凉的药,去热,知母也为寒凉的药可以除烦。又怕石膏伤胃,所以加粳米和炙甘草则护胃。加人参补津液。)
第27条 太阳病,发热恶寒,热多寒少。脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢(bi)一汤。
桂枝二越婢一汤方
桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(炙)各十八铢 大枣四枚(擘) 生姜一两二铢(切) 石膏二十四铢(碎,绵裹)
上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云,当裁为越婢汤桂枝汤,合之饮一升。今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。
此条热多寒少,脉微弱,说明表症要罢,有将要传阳明经的症候,无阳也,就是津液丧失严重,故不可大发汗。但表症没有完全解除,所以还需要小发汗。桂枝二越婢一汤中,桂枝汤解表,越婢汤清里热。
合方中药量都非常轻,故不会大发汗。
第28条 服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
桂枝去桂加茯苓白术汤方
芍药三两 甘草二两(炙) 生姜(切) 白术 茯苓各三两 大枣十二枚(擘)
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。本云桂枝汤,今去桂枝,加茯苓 白术。
本条中桂枝去桂加茯苓白术汤有争议,胡老认为应该是桂枝汤去芍药加茯苓白术。本条服桂枝汤后或者攻下以后,因表症还在,无汗,但出现了心下满,微痛,小便不利的症候。桂枝汤是解表的,把桂枝去了,解表的力量就没了。去芍药是因为出现了心下满。我猜胡老认为心下满,跟胸满是出不多的吧,因胸满不可用芍药。所以应该是去芍药而不是去桂枝。
但是倪师认为,心下满,微痛,即是胃不舒服,而桂枝对胃有刺激的作用,所以把桂枝去了。大冢敬节先生也认为应该还是去桂枝,而不是去芍药。
大家的看法呢?
但是加茯苓白术以利小便的说法是可以确定的!
这里有一点,我觉得很妙。就是无汗,则小便不利。若小便利,则自汗出。倪师也对这个原理做了解释,跟压强原理类似。两头的管道,有一头通了,另一头自然会通。给我的启发是如果汗不出,可以通过利小便来解决问题。
第29条 伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。
得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。
若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。
若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。
若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
甘草干姜汤方
甘草四两(炙) 干姜二两
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
芍药甘草汤方
白芍药 甘草(炙)各四两
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
调胃承气汤方
大黄四两(去皮,清酒洗) 甘草二两(炙) 芒硝半升
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
四逆汤方
甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用,去皮,破八片)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。
本条中,伤寒,脉浮,汗自出就认为是桂枝汤证,就错了,因为病人还有心烦,脚挛急,这是伤津液的表现啊,所以不能再发汗了,再发汗,津液丧失更多,则出现手脚冷,咽中干,烦躁吐逆。所以用甘草干姜汤以复其阳。
用了甘草干姜汤以后,手足温了,再用芍药甘草汤,解决脚挛急的问题。芍药甘草汤也叫去杖汤,芍药,甘草都缓急迫,倪师解释的这个芍药的作用比较清楚。这个芍药甘草汤我前段时间就用了,我家孩子六岁多,经常在晚上腿疼。到大医院去做了好多检查,没有问题,医生说是生长痛。我后来就想用芍药甘草汤试试,试了几次,效果不错!疼痛消失。
胃气不和噡语者,则调胃承气汤。调胃承气汤为清胃部至下脘处一段实满,而出现囋语的方子。
如果本已津液失,再重发汗,则会厥逆,此时用四逆汤补阳。
第30条 问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手当温,两脚当伸,后如师言。何以知此?
答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。
厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,
两足当热。
胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。
以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
我觉得这一条是对上一条的解说。病形像桂枝汤证,用桂枝汤加附子发汗太过,导致津液丧失,用芍药甘草汤缓其急迫,承泣汤止其囋语。