First day of My MGH Observer-ship!!! 首先，先來介紹一下我所屬的部門：
Headache and Neuropathic Pain Unit
顧名思義，這個次專科專門治療頭痛疾病以及神經病變引起的疼痛，細項大致如下：
1. 第一級頭痛(primary headache)：如tension headache、migraine、三叉神經疼痛
2. 第二級頭痛(secondary headache)：因脊髓受損或病變造成的頭痛
3. 顏面疼痛(facial neuralgia)：任何病因造成的臉部疼痛
4. 神經根疼痛(radicular pain)、神經叢疼痛(plexopathic pain)、周邊神經疼痛(peripheral neuropathy)
5. 脊髓壓迫疼痛(Myelopathy)、中樞神經病變引起的頭痛
在台灣，有頭痛症狀的患者基本上不會因此特別去神經內科，除非是病因很嚴重(如腫瘤、血管壓迫等等)才會就醫；在美國，神經內科則有特別的次專科Headache and Neuropathic Pain Unit來專門治療緊張性頭痛(tension headache)以及偏頭痛(migraine)，這對我來說是十分新穎的，從小常常頭痛的我也不曾因此就醫呢！
我的行程大致如下：Dr Cheng的門診時段在週二、三的早上下午與週四的早上，每天的診都是從早上八點開始直到12點，下午診則從1點到4點；週一在早上10點去Dr Cheng的太太Mrs Cheng門診跟診；週五則要參與早上7點半的晨會，也就是說每天我6點20就要起床準備了！
所以今天就在Mrs Cheng的辦公室跟診～在美國，NP要有極高的訓練與資歷才能獨立看診、進行評估、診斷、給藥等等項目。接著來說說今天學了些什麼吧～(今天走一個學術路線！好像在打共筆哇，之後每一天看診的診斷依據與治療就是用今天作為基礎，所以很重要很重要！)
Migraine
偏頭痛在中文字面上為原因不明、反覆發生的頭痛，定義較不明確，但是在英文則有細項定義整體症狀，今天就來走個科普路線認識一下偏頭痛囉～
A migraine can cause severe throbbing(抽痛) pain or a pulsing sensation, usually on just one side(單側) of the head. It's often accompanied by nausea, vomiting, and extreme sensitivity to light and sound (phtotphobia畏光 or phonophobia畏音).
1. 病因：牽涉到 腦幹與間腦神經核病變 以及 三叉神經-頸神經疼痛途徑(trigeminocervical complex pathway)，大致重點是，三叉神經與頸神經的分支—大小枕神經是息息相關的，具有相同的疼痛路徑。細節太複雜了就不贅述了(想看paper可以找我但是有52頁呦)，下面好玩附上三叉神經支配區域，複習一下國考！
2. 整個偏頭痛症狀可以分為四期：
Premonitory Phase(發作前期)：症狀有情緒改變、疲勞、脖子僵硬、畏音
Aura Phase (前兆時期)：症狀有Visual aura(視野產生白光或盲點)、Motor aura(例如半身癱瘓)
Headache Phase (頭痛時期)：此階段在ICHD-3(國際頭痛分類協會)有明確定義：
1. 頭痛須為時4-72hr
2. 以下四點須有兩點符合：單側發作、陣痛感、疼痛程度介於中到重度、隨著活動量增加惡化
3. 以下兩點須符合一點：噁心嘔吐感、 畏光或畏音
若頭痛症狀一個月>15天則稱為Chronic Migraine
Postdrome (發作後期)：症狀有疲勞、脖子僵硬、難專心
3. 促發因子：經期、食物(red bull)、藥物(如流鼻水藥物pseudoephidrine)、壓力、長期喝酒、睡眠不足
4. 診斷依據：根據ICHD-3的診斷條件 -> https://www.ichd-3.org/1-migraine/
5. Migraine用藥主要有三種：
Beta-Blocker為常見的降血壓藥
Antidepressant抗憂鬱藥物，如TCA(Tricyclic antidepressants)、Cymbalta、Tryptyline
Anticonvulsants抗癲癇藥物，又可分為三種：
(1) Topamax：副作用為節食、麻木感(病患描述為tingling)、體重下降、意識易模糊
(2) Depakote：副作用為體重上升、掉髮
(3) Gabapentin
6. 急性發作的用藥處置
第一線：NSAIDs
第二線：Triptans (serotonin receptor agonist)、Anti-nausea medication
第三線：Naproxen、Treximet(Naproxen + Sumatriptan)
7. 藥物以外的治療
Nerve Block Injection：減少神經刺激降低疼痛
Botox Injection：具有Chronic Migraine的患者，若服用三種藥物仍不見效則建議施打肉毒桿菌(且健保才可給付)。每次針對不同肌肉施打31針(一針5 Unit，共155Unit)，施打的肌肉有：
Procerus *1/ Corrugator*2/ Frontalis *4/ Temporalis *8 (一邊4針)/ Occipitalis*6/ Semispinalis *4/ Trapezius *6/ (若該病人有磨牙等症狀造成顳顎關節緊繃疼痛，則需額外多打2針在Massater上)
Cefaly：上眼眶疼痛者可以配戴Cefaly有效放鬆該區域肌肉
食用補品，如：Riboflavin、鎂片、Q10、Butterbur
Biofeedback：定義如下
生物反饋（英語：Biofeedback）是指通過一些儀器來測量生理指標，藉此更加了解人們心智想法的運作並且改善他們的一系列方法。例如腦電波、皮膚電傳導率、心率和疼痛等等。生物反饋被認為對頭痛和偏頭痛有療效。
Small Fiber Neuropathy(SFN)
1. Small Fiber定義：
Small fibers in the skin relay sensory information about pain and temperature (痛溫覺接受器).
2. 病因：多數病患有糖尿病、或是血糖調整異常疾病、類肉瘤(sarcoidosis)、Vit B12缺乏症、服用具神經毒之藥物等等，亦有不少病患原因不明(idiopathy)，造成肢體末端接受痛覺的A-delta fiber與C fiber損壞，因此喪失感受溫覺、痛覺的能力。
3. 症狀：遠端肢體疼痛、麻木(tingling)，由於都從遠端開始因此又稱為"stocking-glove” pattern
4. 診斷依據：右腳踝上方進行Skin Biopsy (取得切片之前須先施打Lidocaine麻醉，不然會很痛~~) 若切片結果，Small Fiber的數量在同年齡、性別、種族的分部中屬於後5%則確診SFN，若介於5~15%則可合理懷疑SFN的可能，可以進一步確定是否有糖尿病或找尋其病因。
然而神經病變疾病並不只有SFN，完整為四種：(來複習神經病理！)
A. Polyneuropathy(即為SFN)、B. Radiculopathy(神經根病變)、C. Mononeuropathy或Mononeuritis multiplex、D. Autonomic Neuropathy，這四種病變的疼痛部位、區域、症狀都不一樣，藉由理學檢查時深入了解病患的疼痛模式才能有效鑑別診斷。
今天看診病人以回診治療為主，早上有些施打Botox有些施打Nerve Block、或是調整用藥，下午則Skin Biopsy檢測是否有SPN。有幾個小發現與心得：
1. 在打Botox的時候觀察到：在每個部位施打的角度都略有差異，眉間以90度為主(較為精準)、額頭則以45度施打，按照部位與肌肉大小調整角度才能有效肌肉放鬆。每次打完針都需要電腦紀錄Botox瓶子編號。
2. 早上看診時間從8點到12點，一位複診病人有30分鐘的看診時間，一位新就診病人有1小時看診時間，若為複診打針(醫囑已明確寫下)，則可以一次安排15分鐘。光這一點就跟台灣差太多了哇
3. 在美國，約50-60%的醫院使用的病患資訊系統稱作Epic，藉由這個系統，病患在不同間醫院的就診紀錄可以直接讀取，例如閱覽病人在前一間醫院做的Xray CT MRI影像、用藥紀錄、病人病史與個人習慣、醫師診斷等等。除此之外Epic還有很可愛的功能稱為Dashboard，若在先前的資料發現疑點，可以在Dashboard發訊息詢問前一次負責這位病人的醫生呢！
4. 在Headache and Neuropathic Pain Unit的診間是不開燈的！因為絕大部分病人有偏頭痛，其中一個症狀就是photophobia畏光，所以除非是要觀察病人外觀之外都盡量避免開燈的，僅開窗簾讓陽光透進來～
5. 大部份Migraine病患疼痛位在太陽穴、眼眶上方、後腦勺(有時疼痛方式從後腦勺一路漫延到眼眶上方)三處居多，事實上很多偏頭痛患者偏頭痛患者的疼痛觸發點(為一肌肉結節)位在肩頸，但疼痛投射到整個後腦勺、甚至太陽穴與下巴。因此這一類型的病人需在Temporalis(顳肌)、Suboccipitalis(枕下肌群)、Trapezius(斜方肌)施打Botox使其放鬆舒緩症狀。
6. Pictures of the day :D
