2023年10月25日 中原焦点团队 讲师13期 庞爱国 第1025天分享 本周第0次约练 总约练第669次 咨522、观110、来3、朋5、box约练11、案例分析18
药物疗法是目前精神医学最直接、有效的影响个体精神和生物状况的科学手段。在应激障碍和危机干预中适当运用精神类药物是非常有必要的。
（一）用药原则及作用
处于应激和心理危机状态时所表现的精神紊乱可涉及人类精神活动的多个方面，临床表现为精神病性症状、心境症状、认知功能障碍等，并导致患者工作与学习能力下降、人际沟通困难、日常生活自我照顾减弱等社会功能减退。一般来说，以药物治疗为主，辅以心理咨询与治疗。主要坚持以下用药原则：
1.治疗前应明确疾病的诊断。
2.治疗既要治标，又要治本。
3.既要及时治疗，又要重视康复，预防复发。
4.反复实践是检验真理的标准。
5.合理应用精神药物。
6.严格掌握适应证。
7.注意治疗量、潜伏期与维持量。
另外，在综合性医院对各种原因所致的精神障碍进行急诊处理时，还应遵循以下原则：①优先处理危及病人生命的紧急情况：对严重的躯体疾病、外伤等可能威胁病人生命的，应作优先处理。②病因治疗：对感染所致的精神障碍，应积极抗感染治疗；对中毒者，应尽快清除体内残存的毒物；对颅内占位性病变所致的精神障碍，应采用手术治疗。总之，应针对引起精神障碍的原因积极治疗。③对症和支持治疗：对临床上常见的精神障碍，应注意纠正脱水以及电解质和酸碱平衡紊乱，供给足够的营养物资和维生素，对病人的症状应予相应处理。
一般来说，药物治疗在危机干预中的作用主要有：①控制和改善抑郁症状、躁狂冲动行为，避免自杀行为和伤害他人的行为出现；②促进情绪稳定，促进自知力和社会功能的回复，促进回归社会；③对睡眠障碍有良好的作用，能够改善睡眠状况，提高睡眠质量的同时消除或缓解焦虑、恐惧等情绪；④预防已有病情的复发和恶化，控制和预防药物的不良反应；⑤增强受挫能力和处理心理应激的能力。
（二）药物治疗的种类及作用
1.抗精神病药物
是指能够治疗精神病性症状的药物。这类药物可以有效地控制当事人的精神运动性兴奋、幻觉、妄想、思维障碍、敌对情绪和怪异行为等精神症状，在常规剂量时对人的意识活动和智能没有损害。抗精神病药物按药理作用分类，可分为：
（1）典型抗精神病药物：
又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中易出现锥体外系反应和催乳素水平升高。代表药物为氯丙嗪、氟哌啶醇等。
1）氯丙嗪：
是最常应用的药物之一，有较强的镇静作用和抗幻觉、妄想、思维形式障碍作用，对淡漠退缩和焦虑抑郁的作用弱。嗜睡和锥体外系不良反应较明显，也可引起肝功能异常、血清催乳素水平升高、泌乳、月经紊乱及过敏反应。主要运用于伴有精神病性症状的患者。
2）奋乃静：
作用与氯丙嗪相似，镇静作用弱，对内脏不良反应小，较易引起锥体外系症状。临床常用于幻觉比较明显的患者和有躯体疾患的患者。
3）氟哌啶醇：
抗精神病作用与氯丙嗪相似，但对自主神经及心、肝功能影响较小，锥体外系不良反应较明显而常见。
（2）非典型抗精神病药物：
又称非传统抗精神病药物，其主要药理作用为5-HT2A和D2受体阻断作用。可同时改善精神分裂症阳性和阴性症状，对情感障碍也有一定的治疗作用，较少或不产生锥体外系症状和催乳素水平升高。代表药物为氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等。
1）氯氮平：
同时拮抗DA受体和5-HT2受体，有较强的抗精神病作用，锥体外系不良反应较少而轻。有很强的镇静作用，也可用于躁狂和兴奋状态。
2）利培酮：
5-HT2受体和DA受体平衡拮抗剂，药理作用与氟哌啶醇相似但优于氟哌啶醇，对精神分裂症阳性、阴性症状和情感症状均有效。
3）奥氮平：
5-HT2受体和DA受体平衡拮抗剂，与氯氮平作用相似，兼有抗焦虑作用。
4）喹硫平：
对5-HT2受体的阻滞作用大于DA受体阻滞作用。
5）阿立哌唑：
是一种多巴胺D2受体部分激动剂及D1受体激动剂。对于多巴胺D2受体，它同时兼为突触前自受体激动剂和突触后受体拮抗剂，也是一个5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂，也就是说它是一个多巴胺、5-HT系统稳定剂。
6）齐拉西酮：
齐拉西酮是一种非典型抗精神病药物，其结构与吩噻嗪类或丁酞苯类抗精神病药物不同，对多巴胺D2、D3，5-羟色胺5HT2A、5HT2C、5HT1A、5HT1D、α肾上腺素能受体具有较高的亲和力。
7）阿米舒必利：
对中枢D2/D3受体有较高的亲和力，对阳性和阴性症状都有明确的效果。
2.抗抑郁药物
抗抑郁药物是一类主要用于治疗和预防各种抑郁障碍的药物，也可治疗焦虑症、强迫症、恐怖症和惊恐障碍及神经性厌食症等疾病。
根据药物作用机制，可分为：
（1）三环类和四环类抗抑郁药物：
其主要药理作用为：阻滞单胺递质（主要为肾上腺素和5-HT）再摄取，使突触间隙单受体含量升高而产生抗抑郁作用；同时它可阻断多种递质受体，与治疗作用无关，是引起各种不良反应的主要原因。如阻滞乙酰胆碱M受体，有口干、视力模糊、窦性心动过速、便秘、尿潴留、青光眼加剧、记忆功能障碍；阻滞肾上腺素α1受体，可能出现体位性低血压、头昏、反射性心动过速；阻滞组胺H1受体，可出现加强中枢抑制剂作用、镇静、嗜睡、增加体重、降低血压；阻滞多巴胺D2受体，可出现锥体外系症状、内分泌改变等。
1）阿米替林：
突触前NE/5-HT再摄取抑制剂，有抗抑郁及镇静作用。可用于伴失眠的抑郁，也可用于慢性疼痛、遗尿症和消化道溃疡。严重心脏病、青光眼、前列腺肥大及尿潴留患者忌用。不宜与单胺氧化酶抑制剂和抗胆碱能药物合用。
2）氯丙米嗪：
抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。适用于各种抑郁症和强迫症，也可用于各种焦虑、恐怖、慢性疼痛和遗尿症等。老人剂量应酌情减少，尤其是起始剂量。心血管系统疾病、青光眼、前列腺肥大当事人忌用。不宜与MAOIs和抗胆碱能药合用。
3）马普替林：
四环类NE再摄取抑制剂，也有中度的抗胆碱作用。抗抑郁作用强，同时有一定的镇静作用。适用于各种抑郁症，尤其是伴有焦虑、烦躁的抑郁状态。肝、肾功能损害，青光眼，前列腺肥大，心功能不全和癫痫当事人慎用。
（2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：
即SSRI类药物，是20世纪80年代开发并试用于临床的一类新型抗抑郁药物。目前常用于临床的SSRI有6种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。这类药物选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，对NE影响很小，几乎不影响多巴胺（DA）的回收。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂适用于各种抑郁症和双相情感障碍，广泛性焦虑症、强迫症、惊恐发作、社交焦虑症、创伤后应激障碍等抑制剂：
即SSRI类药物，是20世纪80年代开发并试用于临床的一类新型抗抑郁药物。目前常用于临床的SSRI有6种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。这类药物选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，对NE影响很小，几乎不影响多巴胺（DA）的回收。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂适用于各种抑郁症和双相情感障碍，广泛性焦虑症、强迫症、惊恐发作、社交焦虑症、创伤后应激障碍等焦虑障碍，神经性贪食，经前期综合征，慢性疼痛综合征，酒瘾和肥胖等。安全性好和不良反应轻，没有心脏毒性不良反应，当事人容易耐受。常见不良反应有胃肠道反应，激惹、焦虑、头痛、睡眠障碍，震颤和影响性功能。罕见的严重不良反应是中枢5-羟色胺综合征。
1）氟西汀：
强效选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。
2）西酞普兰：
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，可用于治疗各类抑郁症和强迫症。
（3）NE能和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）：
代表药物米氮平。
（4）5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRI）：
同时具有抑制5-HT和NE再摄取的双重作用。代表药物文拉法新。
（5）选择性NE再摄取抑制剂（NRI）：
抑制神经元突触前膜NE再摄取，增强中枢神经系统NE功能，达到抗抑郁作用。代表药物瑞波西汀。
3.心境稳定剂
是一类对情绪不稳定、冲动、激越、心境恶劣等有治疗效果的药物。主要用于情感性精神障碍的治疗和预防。代表药物有碳酸锂和丙戊酸钠。
（1）碳酸锂：
最主要的适应证是治疗和预防双相情感障碍。常见不良反应有胃肠道不适、恶心、呕吐、腹泻，困倦乏力，甲状腺功能低下，烦渴和多饮多尿等。因治疗剂量和中毒剂量接近，故需检测血锂浓度，有效血锂浓度为0.6～1.2mmol/L。一般血锂浓度超过1.5mmol/L即出现中毒症状，超过2.0mmol/ L便是严重中毒，严重中毒者可出现发热、共济失调、肌阵挛、癫痫发作、EEG变化，直至昏迷。
（2）丙戊酸钠：
可用于抗躁狂发作和稳定情绪，也可治疗癫痫。常见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、消化不良，一过性丙氨酸转氨酶增高，震颤和镇静等。
4.抗焦虑药
是一类主要用于减轻焦虑、紧张、恐惧情绪，兼有镇静催眠作用的药物。主要有苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类两种。其中苯二氮䓬类抗焦虑药还可用于酒精急性戒断症状的替代治疗及抗惊厥治疗。临床上主要使用以下几种：
（1）艾司唑仑（舒乐安定）：
主要用于焦虑、紧张、失眠求助者。主要不良反应为乏力、口干、嗜睡、头晕。高血压、孕妇、婴儿、肝肾功能不全求助者慎用。长期使用可导致依赖。
（2）氯硝西泮：
具有较强的镇静、催眠、肌松、抗癫痫、抗焦虑作用和控制兴奋作用。主要不良反应为嗜睡、共济失调、疲乏、眩晕、言语不清、肌张力下降、流涎、消化道反应。肝、肾功能不全求助者及青光眼求助者禁用。容易产生药物依赖，避免长期服用。
（3）丁螺环酮：
是一种新型的非苯二氮䓬类的药物。主要作用于海马5-HT1A受体及D1受体，降低5-HT能神经元的能力，产生抗焦虑作用。丁螺环酮是高度选择性抗焦虑药物，没有明显的镇静、催眠、抗惊厥和肌肉松弛作用，对神经内分泌功能无影响，适用于急、慢性焦虑状态。对焦虑伴有轻度抑郁者也有效。不良反应轻微，主要为胃肠道不适、恶心、腹泻、头痛、眩晕、激动、失眠。严重肝肾疾病、青光眼、重症肌无力、孕妇禁用。一般不会产生药物依赖及戒断反应。
（4）佐匹克隆：
与苯二氮䓬类受体结合，具有与苯二氮䓬类相似的抗焦虑、催眠、肌肉松弛作用。用于各种失眠的治疗。常见不良反应为嗜睡、口干、肌无力等。严重呼吸功能不全者及对本药过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女不宜使用。长期服药后突然停药可出现戒断症状。
